Uma mulher de 38 anos foi diagnosticada recentemente com tuberculose pulmonar bacilifera, iniciando tratamento supervisionado na unidade de saúde. Seu esposo, de 42 anos, comparece ao serviço de referência como contactante domiciliar, relatando nenhum sintoma respiratório e bom estado geral. Ele não possui comorbidades, teste para HIV negativo e apresenta vacinação BCG na infância. Qual é a conduta para esse contactante?
O ponto de corte que indica tratamento de ILTB em contactantes de bacilíferos é PPD ≥ 5 mm (e não < 5 mm). Além disso, a radiografia de tórax é mandatória antes de iniciar qualquer esquema para excluir doença ativa.
O manejo preconizado pelo Ministério da Saúde para contactantes assintomáticos é realizar radiografia de tórax para afastar TB ativa associada ao teste imunológico (PPD ou IGRA); confirmando-se ILTB sem doença ativa, inicia-se o tratamento preventivo.
Apenas a observação clínica é uma conduta passiva inadequada para um contactante domiciliar de caso bacilífero, perdendo a janela de prevenção e tratamento da infecção latente.
A pesquisa de BAAR no escarro está indicada para sintomáticos respiratórios com tosse produtiva. O paciente em questão é assintomático e não tem indicação de coleta de escarro, mas sim de Rx de tórax e teste imunológico.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Infecção Latente e Controle de Contatos
O que decide a resposta
"Seu esposo, de 42 anos, comparece ao serviço de referência como contactante domiciliar, relatando nenhum sintoma respiratório e bom estado geral." Em todo contactante assintomático de tuberculose pulmonar bacilífera, a regra de ouro é excluir TB ativa (com radiografia de tórax) e investigar infecção latente (com PPD ou IGRA).
Raciocínio clínico
Nosso paciente divide o domicílio com um caso índice bacilífero e não apresenta tosse, febre ou perda ponderal.
O primeiro passo é investigar se ele foi infectado e garantir que não tem doença ativa subclínica. Para isso, precisamos de dois exames complementares: a radiografia de tórax (essencial para afastar acometimento pulmonar parenquimatoso) e um teste imunológico (PPD/prova tuberculínica ou IGRA).
Se a radiografia for normal e o teste de ILTB for positivo (no caso do PPD, induração ≥ 5 mm para contactantes), fecha-se o diagnóstico de Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) e está indicado o tratamento preventivo. Se o teste inicial for negativo (< 5 mm), o protocolo manda repetir o teste em 8 a 12 semanas para avaliar viragem tuberculínica.
Por que acontece
O bacilo inalado pode ser contido pelo sistema imune em granulomas fechados, sem causar lesão tecidual visível ou sintomas (infecção latente). O teste imunológico (PPD ou IGRA) detecta a hipersensibilidade celular mediada por linfócitos T de memória, enquanto a radiografia garante que o bacilo não ultrapassou o controle imunológico para formar doença ativa.
Conduta
Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde, 2019/2022):
- –Solicitar radiografia de tórax + PPD (ou IGRA).
- –Se radiografia normal e PPD ≥ 5 mm (ou IGRA positivo) → Tratar ILTB com Rifapentina + Isoniazida semanal por 3 meses (3HP) ou Isoniazida diária por 6 a 9 meses (6H/9H) ou Rifampicina diária por 4 meses (4R).
- –Se PPD < 5 mm (e Rx normal) → Repetir o teste imunológico em 8 a 12 semanas.
O que NÃO fazer: não coletar BAAR de escarro em paciente assintomático e sem expectoração, e nunca iniciar tratamento de ILTB sem antes radiografar o tórax para afastar TB ativa (o que geraria monoterapia inadvertida para doença ativa e indução de resistência).
Como isso cai nas provas
A abordagem de contatos de TB costuma ser cobrada em cenários de tomada de conduta imediata. As principais confusões ocorrem com:
- –Tuberculose pulmonar ativa: o discriminador é a presença de sintomas respiratórios (tosse ≥ 3 semanas) e necessidade de teste rápido molecular (TRM-TB) ou baciloscopia de escarro, enquanto no contactante assintomático a investigação foca em Rx de tórax + teste de ILTB.
- –Ponto de corte do PPD em contactantes vs. população geral: em contactantes domiciliares e pessoas vivendo com HIV, o ponto de corte para positividade é PPD ≥ 5 mm, e não 10 mm.
Para memorizar
- –Contactante assintomático de TB: fazer Rx de tórax + PPD (ou IGRA)
- –Rx normal + PPD ≥ 5 mm (ou IGRA +) = Tratar ILTB
- –Rx normal + PPD < 5 mm = Repetir teste em 8 a 12 semanas
- –Sintomático respiratório = Escarro (TRM-TB / BAAR / Cultura) antes de qualquer outra conduta
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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