Leia o caso a seguir. Mulher de 36 anos, diagnosticada com HIV hà 3 meses, comparece à consulta de acompanhamento inicial. Encontra-se assintomática, em uso regular de terapia antirretroviral (TARV) com o esquema tenofovir + lamivudina + dolutegravir. Exames recentes mostram contagem de linfocitos T CD4+ de 420 células/mm² e carga viral indetectável Nesse caso, qual conduta deve ser adotada?
A troca da TARV para terapia dupla simplificada (dolutegravir + lamivudina) exige que o paciente mantenha carga viral indetectável por pelo menos 6 meses consecutivos, além de não ter histórico de falha terapêutica ou infecção crônica pelo vírus da hepatite B. Nossa paciente tem apenas 3 meses de diagnóstico e tratamento.
Em pessoas vivendo com HIV com CD4 > 350 células/mm³, o rastreio da infecção latente por tuberculose (ILTB) deve ser realizado com teste imunológico (IGRA ou PPD) para guiar a necessidade de tratamento preventivo.
O rastreio com densitometria óssea em pessoas vivendo com HIV está indicado para mulheres na pós-menopausa, homens com idade ≥ 50 anos ou pacientes com fatores de risco clássicos para perda de massa óssea, não se aplicando a uma paciente de 36 anos em pré-menopausa.
O tratamento da ILTB sem necessidade de teste imunológico (IGRA ou PPD) está reservado para PVHIV com contagem de CD4 ≤ 350 células/mm³, comunicantes de bacilíferos ou portadores de cicatriz radiológica sem tratamento prévio. Com CD4 de 420 células/mm³, é obrigatório documentar positividade no PPD ou IGRA.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Infecção Latente e Controle de Contatos
O que decide a resposta
"Diagnosticada com HIV há 3 meses... contagem de linfócitos T CD4+ de 420 células/mm³ e carga viral indetectável." Em pessoas vivendo com HIV assintomáticas e com CD4 > 350 células/mm³, o rastreio de infecção latente por tuberculose (ILTB) é obrigatório antes de indicar o tratamento preventivo, sendo o IGRA (ou o PPD) o exame indicado para essa tomada de decisão.
Raciocínio clínico
Nossa paciente está estável, em acompanhamento inicial e com boa resposta virológica à TARV. O passo seguinte na rotina ambulatorial do HIV é o rastreio de comorbidades e infecções oportunistas latentes, com destaque para a tuberculose.
Por que não tratar a ILTB diretamente? O Ministério da Saúde recomenda tratar empiricamente a ILTB em PVHIV apenas se CD4 ≤ 350 células/mm³, contato recente com bacilífero ou cicatriz radiológica prévia sem tratamento. Como nosso CD4 é de 420 células/mm³, precisamos primeiro documentar a infecção latente via PPD ou IGRA.
E quanto às outras opções? A simplificação para terapia dupla (dolutegravir + lamivudina) exige pelo menos 6 meses de carga viral indetectável e estabilidade clínica — nosso caso tem apenas 3 meses de diagnóstico. A densitometria óssea não é exame de rotina para mulher jovem (36 anos) em pré-menopausa sem fatores de risco adicionais para osteoporose, mesmo em uso de TDF.
Por que acontece
O teste de liberação de interferon-gama (IGRA) avalia a resposta imune celular de memória contra antígenos específicos do Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6 e CFP-10). Como não cruza com a vacina BCG nem com a maioria das micobactérias não tuberculosas, oferece alta especificidade para detectar a infecção latente no paciente imunocompetente ou com imunidade preservada (CD4 > 350).
Conduta
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de HIV/Tuberculose do Ministério da Saúde:
- –Solicitar IGRA ou teste tuberculínico (PT/PPD) anualmente em PVHIV assintomáticas com CD4 > 350 células/mm³.
- –Se IGRA positivo (ou PPD ≥ 5 mm): afastar TB ativa (sintomas e radiografia de tórax) e iniciar Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB), preferencialmente com rifapentina + isoniazida por 3 meses (esquema 3HP) ou isoniazida por 6 a 9 meses (6H/9H).
- –O que NÃO fazer: não iniciar profilaxia às cegas com CD4 > 350 células/mm³ sem teste confirmatório de infecção latente ou contato epidemiológico documentado.
Como isso cai nas provas
A indicação de tratamento de ILTB no HIV é cobrada pelo limiar imunológico:
- –CD4 ≤ 350 células/mm³: indicação direta de tratamento de ILTB (após excluir TB ativa), independentemente do resultado de PPD/IGRA.
- –CD4 > 350 células/mm³: exige PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo (ou histórico de contato/cicatal radiológico) para autorizar o início do tratamento preventivo.
- –Simplificação de TARV (DTG + 3TC): exige CV indetectável há ≥ 6 meses, ausência de coinfecção por Hepatite B e ausência de mutações prévias de resistência.
Para memorizar
- –PVHIV com CD4 > 350 células/mm³: rastreia ILTB com PPD ou IGRA antes de tratar
- –PVHIV com CD4 ≤ 350 células/mm³: trata ILTB diretamente (afastando TB ativa)
- –Simplificação para DTG + 3TC: exige no mínimo 6 meses de carga viral indetectável
- –Densitometria óssea no HIV: indicada para mulheres na pós-menopausa ou homens ≥ 50 anos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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