O que decide a resposta

"Sorologia reagente para o anti-HCV." O anti-HCV positivo indica apenas exposição prévia ao vírus da hepatite C (cicatriz sorológica ou infecção ativa). Para confirmar se há infecção ativa com replicação viral, o próximo passo obrigatório é solicitar a pesquisa do HCV-RNA.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem epidemiologia clássica (uso de drogas injetáveis e transfusão na década de 1990, antes da triagem sistemática nos bancos de sangue) e alteração bioquímica compatível com hepatite crônica.

O que mais poderia ser? O paciente pode ter tido infecção no passado e apresentado cura espontânea (ocorre em 15% a 25% dos casos), permanecendo com o anti-HCV positivo pelo resto da vida como cicatriz sorológica. Ele também pode ter cronificado a infecção (75% a 85% dos casos) e estar com replicação ativa sustentada.

A sorologia sozinha não é capaz de distinguir a cura da infecção crônica ativa. Portanto, não podemos nem liberar o paciente como curado, nem iniciar antivirais de imediato. A presença do vírus no sangue precisa ser comprovada pelo método molecular.

Por que acontece

O anti-HCV detecta anticorpos IgG contra o vírus da hepatite C, que persistem indefinidamente na circulação após o primeiro contato. O HCV-RNA por PCR detecta diretamente o material genético viral circulante, sendo o único marcador fidedigno de replicação e atividade da doença.

Conduta

Conforme o PCDT de Hepatite C do Ministério da Saúde (2024), diante de um anti-HCV reagente, a conduta mandatória é solicitar a carga viral do HCV (HCV-RNA).

Se o HCV-RNA for detectável, confirma-se o diagnóstico de hepatite C crônica. O passo seguinte é a avaliação do grau de fibrose hepática (por métodos não invasivos, como FIB-4 ou elastografia hepática) e a prescrição de antivirais de ação direta (DAAs) pangenotípicos (por exemplo, Sofosbuvir + Velpatasvir por 12 semanas), com taxa de cura superior a 95%.

O que NÃO fazer: nunca iniciar tratamento com DAAs empiricamente sem a confirmação de viremia, nem repetir sorologia anti-HCV, que permanecerá reagente para sempre.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado na forma de fluxo diagnóstico em etapas (rastreio → confirmação → estadiamento → tratamento). Duas confusões clássicas:

• –Anti-HCV reagente vs. HCV-RNA detectável: o discriminador é que o anti-HCV isolado apenas aponta contato prévio (pode ser cicatriz sorológica), enquanto o HCV-RNA comprova infecção ativa e necessidade de terapia.
• –Genotipagem viral vs. início direto com pangenotípicos: antes da confirmação da viremia com HCV-RNA, não se solicita genotipagem; ademais, com os esquemas pangenotípicos atuais, a genotipagem tornou-se amplamente dispensável na maioria dos casos.