Leia o caso a seguir. Paciente do sexo masculino, 66 anos de idade, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial há vários anos e antecedente de infarto agudo do miocárdio hà 4 meses. De acordo com último guideline brasileiro de dislipidemia, publicado em 2025, qual deve ser a meta de LDL-c para esse paciente?
A meta de LDL-c < 70 mg/dL é indicada para pacientes de alto risco cardiovascular (por exemplo, diabéticos com fatores estratificadores de risco, mas sem evento aterosclerótico clínico estabelecido).
A meta de LDL-c < 50 mg/dL aplica-se à categoria de muito alto risco (doença aterosclerótica clinicamente estável, fora do período pós-evento agudo recente associado a diabetes).
Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC), pacientes com infarto agudo do miocárdio recente (< 12 meses) associado a diabetes mellitus enquadram-se na categoria de risco extremo, com meta de LDL-c < 40 mg/dL.
Não existe meta de LDL-c < 20 mg/dL definida nas diretrizes clínicas de dislipidemia.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Metabólica e Dislipidemia › Dislipidemias
O que decide a resposta
"Antecedente de infarto agudo do miocárdio há 4 meses" em paciente com "diabetes mellitus tipo 2" e "de acordo com último guideline brasileiro de dislipidemia, publicado em 2025".
A presença de síndrome coronariana aguda recente (< 1 ano) associada a diabetes estratifica o paciente na categoria de risco extremo, cuja meta terapêutica estabelecida pela nova diretriz é de LDL-c < 40 mg/dL (com redução ≥ 50% do basal).
Raciocínio clínico
O caso traz um paciente com doença aterosclerótica estabelecida e evento cardiovascular recente somado a comorbidade de alto impacto metabólico.
Pela estratificação de risco tradicional, a doença aterosclerótica clínica manifesta o colocaria em "muito alto risco" (meta < 50 mg/dL). No entanto, a atualização da diretriz introduziu a categoria de risco extremo para pacientes com aterosclerose instável ou de altíssimo risco de recorrência a curto prazo — especificamente aqueles com evento aterosclerótico agudo nos últimos 12 meses associado a fatores adicionais como diabetes mellitus, múltiplos leitos vasculares acometidos ou recorrência sob estatina otimizada.
Portanto, o alvo terapêutico deixa de ser < 50 mg/dL e passa a ser LDL-c < 40 mg/dL.
Por que acontece
No primeiro ano após um infarto, o endotélio vascular coronariano e a placa aterosclerótica permanecem em estado hiperinflamatório e pró-trombótico acentuado, amplificado pela disfunção endotelial do diabetes. A redução agressiva do LDL-c para níveis extremamente baixos promove estabilização rápida da placa, regressão do núcleo lipídico e redução substancial de novos eventos isquêmicos precoces.
Conduta
Conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC), a conduta para risco extremo consiste em:
- –Terapia hipolipemiante de alta intensidade: atorvastatina 40-80 mg/dia ou rosuvastatina 20-40 mg/dia.
- –Associação precoce de ezetimiba 10 mg/dia caso a meta de LDL-c < 40 mg/dL não seja alcançada ou se o LDL basal for muito elevado.
- –Inibidor de PCSK9 (evolocumabe ou alirocumabe) se as metas não forem atingidas com dose máxima tolerada de estatina + ezetimiba.
Não manter monoterapia de baixa ou moderada intensidade em pacientes com síndrome coronariana aguda recente.
Como isso cai nas provas
Questões de dislipidemia costumam cobrar a associação direta entre a categoria de estratificação e o valor numérico da meta lipídica. As principais confusões ocorrem entre as faixas de risco:
- –Risco muito alto vs. Risco extremo: o discriminador é a presença de evento coronariano recente (< 1 ano) associado a diabetes/múltiplos leitos ou segundo evento cardiovascular em < 2 anos (meta cai de < 50 mg/dL para < 40 mg/dL).
- –Risco alto vs. Risco intermediário: o discriminador no diabético sem evento prévio é a presença de fatores estratificadores de risco ou lesão de órgão-alvo (meta < 70 mg/dL no alto vs. < 100 mg/dL no intermediário).
Para memorizar
- –Baixo risco: meta LDL-c < 115 mg/dL (novo limiar SBC 2025)
- –Risco intermediário: meta LDL-c < 100 mg/dL
- –Alto risco: meta LDL-c < 70 mg/dL
- –Muito alto risco: meta LDL-c < 50 mg/dL
- –Risco extremo (novo): meta LDL-c < 40 mg/dL e não-HDL < 70 mg/dL
- –SCA recente (< 1 ano) + DM2 = Risco Extremo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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