O que decide a resposta

"Ultrassonografia de abdome é inconclusiva, Alvarado 7." Nosso paciente tem um escore de Alvarado = 7, que define probabilidade intermediária a alta de apendicite aguda. Quando a ultrassonografia (método inicial de escolha em crianças e adolescentes) resulta inconclusiva em um hospital terciário, o próximo passo para confirmar o diagnóstico e evitar laparotomias brancas é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro clássico de apendicite aguda: migração da dor do mesogástrio para a fossa ilíaca direita, febre e leucocitose.

Em adolescentes, a abordagem diagnóstica preconiza iniciar a investigação por imagem com ultrassonografia, visando poupar o paciente de radiação ionizante. No entanto, quando o USG é inconclusivo (frequentemente por interposição gasosa ou apêndice em topografia retrocecal) e a suspeita clínica permanece elevada, a TC de abdome e pelve com contraste é o exame com maior sensibilidade (95-98%) e especificidade para fechar o diagnóstico.

Dar alta neste momento ignoraria um abdome agudo potencialmente cirúrgico em evolução, enquanto exames endoscópicos não têm qualquer indicação na fase aguda e apresentam risco de perfuração.

Por que acontece

A ultrassonografia depende de janela acústica adequada; a presença de meteorismo intestinal ou apêndice retrocecal frequentemente impede a visualização da estrutura. A tomografia computadorizada supera essa limitação anatômica, demonstrando com precisão o diâmetro apendicular > 6 mm, o espessamento de sua parede e o borramento inflamatório da gordura periapendicular.

Conduta

Segundo as diretrizes do World Society of Emergency Surgery (WSES 2020), a estratégia escalonada (stepwise) em crianças e adolescentes indica USG inicial; se inconclusivo e persistir suspeita clínica (Alvarado ≥ 5-7), realiza-se TC de abdome e pelve com contraste venoso (ou ressonância magnética, se disponível rapidamente). Confirmada a apendicite, a conduta definitiva é a apendicectomia, preferencialmente videolaparoscópica, com antibioticoprofilaxia na indução.

O que NÃO fazer: nunca dar alta com analgésicos para paciente com alta probabilidade clínica de abdome agudo inflamatório e exame inconclusivo, devido ao risco iminente de perfuração, peritonite e sepse.

Como isso cai nas provas

Apendicite aguda costuma ser cobrada pela indicação precisa de métodos de imagem e pelo uso de escores clínicos (Alvarado e AIR score). Confusões comuns:

• –Adenite mesentérica: também cursa com dor em FID e febre em jovens, mas tem discriminador bem claro na imagem — linfonodos mesentéricos aumentados (> 8 mm) agrupados e apêndice cecal normal.
• –Diverticulite aguda: quadro inflamatório com dor e febre, mas o discriminador anatômico clássico é a localização em fossa ilíaca esquerda (cólon sigmoide) e faixa etária tipicamente mais velha (> 50 anos).