O que decide a resposta

A pergunta é direta sobre a topografia mais prevalente das lesões: as proeminências ósseas da cintura pélvica respondem por mais de dois terços de todas as lesões por pressão em pacientes acamados e cadeirantes. O trio sacro, ísquio e trocânter maior concentra a grande maioria dos casos clínicos.

Raciocínio clínico

As lesões por pressão ocorrem onde o osso comprime o tecido mole contra uma superfície externa rígida (colchão, poltrona ou cadeira de rodas).

A distribuição depende da posição predominante do paciente:

• –Em decúbito dorsal, os pontos de maior sobrecarga são a região sacral e os calcâneos.
• –Na posição sentada (cadeirantes), a pressão se concentra criticamente sobre a tuberosidade isquiática.
• –Em decúbito lateral, o trocânter maior do fêmur e os maléolos laterais suportam a carga.

Embora calcâneos, escápulas e região occipital também possam ser acometidos, as três regiões que isoladamente e em conjunto lideram a incidência absoluta são a sacral, a isquiática e a trocantérica.

Por que acontece

A pressão externa mantida que supera a pressão de oclusão capilar arteriolar (cerca de 32 mmHg) colapsa a microcirculação local. Isso gera isquemia tecidual, acúmulo de metabólitos tóxicos, aumento da permeabilidade capilar e subsequente necrose tecidual, que progride das camadas profundas (junto ao periósteo) em direção à pele.

Conduta

As diretrizes internacionais de prevenção e tratamento (NPIAP/EPUAP/PPPIA):

• –Mudança de decúbito a cada 2 horas em leito (ou a cada 1 hora se sentado), utilizando posicionamento a 30° em decúbito lateral para descarregar o trocânter maior e o sacro.
• –Uso de superfícies de redistribuição de pressão (colchões pneumáticos de pressão alternada ou espuma viscoelástica de alta densidade).
• –Otimização nutricional com aporte hiperproteico (1,25 a 1,5 g/kg/dia) e hidratação.
• –O que NÃO fazer: nunca massagear áreas com hiperemia não reativa (estágio 1), pois a fricção agrava a lesão microvascular tecidual profunda.

Como isso cai nas provas

As lesões por pressão aparecem com frequência em questões de estadiamento ou de diagnóstico diferencial com outras úlceras crônicas:

• –Úlcera venosa: localiza-se tipicamente no terço distal da perna (área da polaina / perimaleolar medial), úmida, com exsudato abundante e associada a hiperpigmentação ocre; a lesão por pressão exige ponto de apoio e compressão óssea direta.
• –Úlcera arterial: acomete extremidades distais (pontas dos dedos, dorso do pé), é extremamente dolorosa, seca, com pulsos distais diminuídos ou ausentes e palidez à elevação do membro.
• –Estadiamento de lesão por pressão: a perda total da espessura da pele com exposição direta de músculo, tendão ou osso define Estágio 4, enquanto a visualização apenas do tecido adiposo subcutâneo caracteriza o Estágio 3.