O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: "Na fase proliferativa o predomínio é de". A fase de proliferação/fibroplasia (que ocorre tipicamente do 4º ao 21º dia) é marcada pela produção de matriz extracelular e colágeno, processo conduzido fundamentalmente pelos fibroblastos.

Raciocínio clínico

A cicatrização de feridas ocorre em três fases clássicas e sobrepostas: inflamatória, proliferativa e de maturação/remodelamento.

Na fase inflamatória (inicial, do D0 ao D4-D5), o infiltrado celular inicial é composto por neutrófilos (primeiras 24-48 horas, atuando no desbridamento bacteriano), seguidos pelos macrófagos (a partir de 48-72 horas), que funcionam como os grandes orquestradores da transição para o reparo tecidual.

Na fase proliferativa (D4 a D21), ocorre a formação do tecido de granulação. Os fibroblastos são as células predominantes, responsáveis pela fibroplasia e síntese de colágeno tipo III e proteoglicanos, enquanto células endoteliais realizam a angiogênese e miofibroblastos promovem a contração da ferida.

Por fim, na fase de remodelamento ou maturação (a partir da 3ª semana até meses/anos), ocorre a substituição progressiva do colágeno tipo III pelo colágeno tipo I, aumentando a força tênsil da cicatriz.

Por que acontece

Os macrófagos ativados secretam fatores de crescimento (como TGF-β, PDGF e FGF) que recrutam e estimulam a proliferação dos fibroblastos. Uma vez no leito da ferida, esses fibroblastos passam a produzir ativamente a matriz extracelular provisória necessária para sustentar a neoangiogênese e a epitelização.

Conduta

Para garantir a adequada progressão da fase proliferativa e síntese de colágeno pelos fibroblastos, a conduta clínica visa a otimização de fatores locais e sistêmicos:

• –Manter o leito da ferida limpo, úmido e livre de infecção ou tecido desvitalizado.
• –Corrigir déficits nutricionais (especialmente aporte proteico, vitamina C e zinco, essenciais para a hidroxilação de prolina/lisina na síntese de colágeno).
• –Controlar comorbidades como diabetes mellitus (alvo de glicemia controlada) e cessar tabagismo (a nicotina e o monóxido de carbono reduzem a perfusão tecidual e a função fibroblástica).

Não se deve utilizar antissépticos citotóxicos contínuos (como iodopolividona ou clorexidina pura) no tecido de granulação formado, pois eles lesam diretamente os fibroblastos e retardam a proliferação.

Como isso cai nas provas

O tema da fisiologia da cicatrização costuma ser cobrado de forma direta sobre a correlação "fase versus célula predominante" ou "fase versus tipo de colágeno". As principais confusões em prova são:

• –Fase Inflamatória vs. Fase Proliferativa: a inflamatória é dominada inicialmente por neutrófilos e depois por macrófagos (célula-chave orquestradora); a proliferativa é dominada por fibroblastos (célula produtora de matriz).
• –Colágeno Tipo III vs. Colágeno Tipo I: o colágeno tipo III é imaturo e predomina na fase proliferativa/tecido de granulação; o colágeno tipo I é maduro, resistente e predomina na fase de remodelamento e na pele íntegra.