O que decide a resposta

"Ocorre no final da diástole [...] causado pela desaceleração abrupta do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial."

O momento exato (pré-sístole/telessístole) somado ao mecanismo gerador (contração atrial) define com precisão a quarta bulha (B4).

Raciocínio clínico

A ausculta cardíaca na diástole exige que você organize o ciclo cardíaco temporalmente:

Se o ruído ocorre logo após a segunda bulha (início da diástole), estamos na fase de enchimento ventricular rápido: se for um ruído de baixa frequência pelo impacto do sangue na parede ventricular flácida, trata-se da terceira bulha (B3); se for de alta frequência e estalante, trata-se de um estalido de abertura mitral.

Quando o ruído é gerado no final da diástole (telessístole ou pré-sístole), ele coincide obrigatoriamente com a sístole atrial. O choque desse volume adicional contra um ventrículo pouco complacente gera a quarta bulha (B4).

Por que acontece

No final da diástole, o átrio contrai para ejetar os últimos 20-30% do enchimento ventricular.

Quando esse jato de sangue colide com uma parede ventricular hipertrofiada, enrijecida ou com complacência reduzida (como no envelhecimento fisiológico ou na hipertrofia ventricular esquerda), ocorre uma desaceleração brusca da coluna líquida, fazendo o miocárdio ventricular vibrar em baixa frequência.

Conduta

Auscultar com a campânula do estetoscópio (sons de baixa frequência) aplicada levemente sobre o ictus cordis, com o paciente em decúbito lateral esquerdo (manobra de Pachón).

Diante de uma B4 patológica, o passo seguinte é investigar sobrecarga de pressão ou hipertrofia ventricular: pesquisar hipertensão arterial sistêmica, estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica com eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico.

O que NÃO fazer: nunca diagnosticar B4 na presença de fibrilação atrial, pois a ausência de contração atrial organizada torna a existência de B4 fisiologicamente impossível.

Como isso cai nas provas

Semiologia das bulhas cardíacas costuma ser cobrada por associação direta de mecanismo ou em diferenciais de estalidos e sopros:

• –Terceira bulha (B3): discriminador temporal e hemodinâmico — B3 ocorre no início da diástole (enchimento rápido/sobrecarga de volume), enquanto a B4 ocorre no final da diástole (sístole atrial/sobrecarga de pressão ou complacência).
• –Estalido de abertura mitral: discriminador semiológico e acústico — é um ruído de alta frequência (melhor auscultado com diafragma) na protodiástole, indicativo de estenose mitral com folhetos ainda móveis.
• –Ruflar diastólico: discriminador de tipo de som — é um sopro (turbilhonamento contínuo durante a diástole), não uma bulha acessória pontual.