O que decide a resposta

"Apresentando máculas e pápulas eritematosas, vesiculas, erosões e crostas na face, no tronco, nos ombros e nas coxas." A presença simultânea de lesões em diferentes estágios evolutivos (polimorfismo regional) e distribuição centrípeta sela o diagnóstico clínico de varicela. No Calendário Nacional de Vacinação do PNI, a imunização contra varicela é preconizada aos 15 meses (1ª dose, tetraviral) e aos 4 anos (2ª dose, varicela monovalente).

Raciocínio clínico

O caso traz a história típica do vírus varicela-zóster (VVZ): pródromos com febre baixa e surgimento de exantema intensamente pruriginoso que evolui rapidamente de mácula para pápula, vesícula ("gota de orvalho em pétala de rosa") e crosta, surgindo em surtos sucessivos ao longo de 4 a 6 dias.

No diagnóstico diferencial de exantemas vesiculares da infância:

• –Doença mão-pé-boca (Coxsackievirus A16 / Enterovírus 71): vesículas e pápulas distribuídas preferencialmente em cavidade oral, palmas e plantas, sem o polimorfismo difuso em tronco e face.
• –Impetigo bolhoso: lesões bolhosas e crostas melicéricas localizadas, causadas por Staphylococcus aureus, sem surtos de vesículas generalizadas.
• –Herpes simples disseminado: comum em pacientes com dermatite atópica prévia (erupção variceliforme de Kaposi) ou imunossuprimidos.

Identificada a varicela, a questão cobra a prevenção primária no Sistema Único de Saúde (SUS), que inclui o componente varicela aos 15 meses (associado a sarampo, caxumba e rubéola na tetraviral) e um reforço isolado com a vacina varicela atenuada aos 4 anos.

Por que acontece

A replicação primária do VVZ em nasofaringe e linfonodos regionais gera viremia primária e, após 10 a 21 dias de incubação, viremia secundária com disseminação para as células endoteliais dos capilares dérmicos. A infecção celular e a necrose epidérmica formam as vesículas em ondas sucessivas, gerando o clássico polimorfismo.

Conduta

O esquema de rotina do Programa Nacional de Imunizações (PNI/Ministério da Saúde) para varicela é composto por 2 doses:

• –1ª dose aos 15 meses: administrada como vacina tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) — desde que a criança já tenha recebido a tríplice viral aos 12 meses.
• –2ª dose aos 4 anos (até 6 anos, 11 meses e 29 dias): vacina varicela atenuada monovalente.

Em casos de contactantes suscetíveis sem imunossupressão (≥ 9 meses), a profilaxia pós-exposição com vacina pode ser feita em até 72 horas do contato; para imunodeprimidos, gestantes e prematuros de risco, indica-se a imunoglobulina humana hiperimune contra varicela-zóster (IGHAVZ) em até 96 horas (aceito até 10 dias).

Como isso cai nas provas

A varicela é cobrada na pediatria sob duas abordagens principais: reconhecimento clínico do polimorfismo e calendário vacinal do PNI. Confusões clássicas:

• –Tríplice viral vs. Tetraviral: a tríplice viral é aplicada aos 12 meses (NÃO tem varicela); a tetraviral entra apenas aos 15 meses.
• –Idade da segunda dose: a 2ª dose contra varicela no SUS é programada para os 4 anos (junto com DTP, VIP e febre amarela conforme região), e não aos 18 meses ou 6 anos.