O que decide a resposta

"Acometendo 80% da superficie da unha", "Trichophyton rubrum" e "em tratamento com rosuvastatina e colchicina". O acometimento ungueal > 50% exige terapia sistêmica, eliminando o tratamento tópico isolado.

Para dermatofitose (T. rubrum), a terbinafina oral por 12 semanas (3 meses) é a primeira linha e não inibe de forma clinicamente relevante o CYP3A4 nem a glicoproteína P, evitando o risco de toxicidade grave pela colchicina que ocorreria com os antifúngicos azólicos.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma onicomicose subungueal distal e lateral extensa causada por dermatófito (Trichophyton rubrum), comprovada por exame direto e cultura.

A definição da via de administração depende da extensão: quando o acometimento ultrapassa 50% da lâmina ungueal ou há envolvimento da matriz/lúnula, o esmalte tópico isolado apresenta baixíssima taxa de cura, tornando mandatória a terapia antifúngica sistêmica.

A escolha do antifúngico oral passa obrigatoriamente pela análise das comorbidades e medicações em uso:

• –A paciente usa colchicina e rosuvastatina.
• –Os derivados azólicos (itraconazol e fluconazol) são inibidores enzimáticos do citocromo P450 (notadamente CYP3A4) e da glicoproteína P. A associação de azóis com colchicina eleva criticamente os níveis séricos desta última, com risco de toxicidade fatal (mielossupressão, rabdomiólise e falência orgânica).
• –A terbinafina oral é uma alilamina que inibe a enzima esqualeno epoxidase, atuando principalmente via CYP2D6, sem interferir de forma perigosa no metabolismo da colchicina ou da rosuvastatina, além de ter maior taxa de cura micológica para dermatófitos no período de 12 semanas (3 meses).

Por que acontece

A terbinafina bloqueia a síntese de ergosterol fúngico por inibição seletiva da esqualeno epoxidase, acumulando esqualeno intracelular tóxico com ação fungicida rápida contra dermatófitos.

Como seu metabolismo hepático não depende do sistema CYP3A4 nem bloqueia a glicoproteína P, ela poupa a depuração da colchicina, prevenindo acúmulo tóxico.

Conduta

Terbinafina 250 mg/dia via oral, em dose única diária, por 12 semanas para pododáctilos (unhas dos pés) e 6 semanas para quirodáctilos (unhas das mãos), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e da British Association of Dermatologists (BAD).

Recomenda-se a dosagem de transaminases hepáticas basais antes do início da terbinafina para descartar hepatopatia prévia ativa.

O que NÃO fazer: prescrever azóis orais (itraconazol ou fluconazol) em pacientes em uso concomitante de colchicina devido ao alto risco de interação farmacocinética letal. Não indicar esmalte tópico isolado para unhas com mais de 50% de acometimento.

Como isso cai nas provas

Onicomicose costuma aparecer associada a interações medicamentosas ou critérios de indicação de terapia tópica versus sistêmica:

• –Terapia tópica (amorolfina/ciclopirox esmalte) vs. Sistêmica: o discriminador é a extensão — tópico isolado só é aceito se o acometimento for < 50% da lâmina, sem envolvimento da matriz e em menos de 3 a 4 unhas.
• –Terbinafina vs. Azóis (itraconazol/fluconazol): o discriminador etiológico é o agente (terbinafina é superior para dermatófitos, azóis são preferidos para Candida) e o discriminador de segurança são as interações com CYP3A4/P-gp (azóis contraindicados com colchicina).