O que decide a resposta

"Cálculo ureteral proximal de 1,2 cm associado à hidronefrose". O tamanho do cálculo de 1,2 cm (> 10 mm) afasta a conduta expectante/expulsiva e contraindica a LEOC como primeira escolha isolada. A localização no ureter proximal torna a ureterorrenolitotripsia flexível a intervenção endourológica padrão, minimizando o risco de retropulsão do cálculo para o rim e lesão ureteral.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um cálculo ureteral obstrutivo volumoso no terço superior da via excretora:

• –Tamanho: 1,2 cm (12 mm). Cálculos ureterais > 10 mm raramente passam espontaneamente (< 20% de taxa de eliminação espontânea), tornando a terapia expulsiva medicamentosa (tansulosina) isolada inapropriada e perigosa frente à hidronefrose.
• –Localização: ureter proximal (acima dos vasos ilíacos). A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) apresenta menores taxas de resolução livre de cálculos (stone-free rate) para litíases > 10 mm nessa topografia quando comparada à abordagem endoscópica retrógrada.
• –Ureteroscópio semirrígido versus flexível: o aparelho semirrígido é excelente para ureter distal e médio, mas no ureter proximal apresenta maior risco de perfuração ureteral e alta probabilidade de empurrar o cálculo de volta para a pelve/cálices renais (retropulsão). O aparelho flexível alcança o ureter alto e o sistema coletor com segurança, permitindo a fragmentação completa por laser.

Por que acontece

A anatomia do ureter proximal impõe curvaturas fisiológicas e proximidade direta com a pelve renal.

Instrumentos rígidos exercem torque excessivo nessa altura, enquanto a irrigação pressurizada facilmente desloca o cálculo para os cálices renais, exigindo a deflexão ativa do aparelho flexível e a fragmentação por laser de holmium/túlio.

Conduta

Ureterorrenolitotripsia retrógrada flexível a laser associada à passagem de cateter duplo J, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU 2023) e da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024).

O que NÃO fazer: terapia expulsiva isolada em cálculos > 10 mm ou insistir em LEOC em litíases volumosas e obstrutivas com hidronefrose importante sem drenagem prévia.

Como isso cai nas provas

Litíase ureteral é cobrada em três cenários clássicos de conduta:

• –Cálculo distal < 10 mm (especialmente ≤ 5-6 mm) sem complicações: Terapia Expulsiva Medicamentosa (Tansulosina 0,4 mg/dia) por até 4 a 6 semanas.
• –Cálculo distal/médio > 10 mm: Ureterolitotripsia semirrígida (rígida).
• –Cálculo proximal > 10 mm: Ureterorrenolitotripsia flexível (ou nefrolitotripsia percutânea se > 2 cm).
• –Cálculo infectado / sepse urinária obstrutiva: Drenagem de urgência (cateter duplo J ou nefrostomia percutânea) — NUNCA fragmentar cálculo em vigência de infecção ativa.