Leia o caso a seguir. Homem de 65 anos, assintomático, em consulta de rotina, apresentou ao toque retal uma próstata de aproximadamente 60 g com nodulo em lobo direito PSA total: 1,5 ng/ml A partir do caso apresentado, qual conduta deve ser adotada?
O toque retal alterado com nódulo palpável é indicação formal de biópsia prostática para confirmação histopatológica, independentemente do nível sérico de PSA.
Um PSA normal (1,5 ng/ml) não anula o achado físico de nódulo prostático; postergar a biópsia para repetir o exame em 30 dias atrasa o diagnóstico oncológico sem justificativa clínica.
O paciente é assintomático e tem uma lesão nodular suspeita ao exame físico. Antes de tratar a HPB com terapia medicamentosa, é obrigatório excluir câncer de próstata pela biópsia.
Embora a ressonância multiparamétrica possa auxiliar no planejamento, o uso de bobina endorretal é uma técnica obsoleta na prática atual e a biópsia tecidual permanece como o passo definitivo mandatário.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Urológicos › Câncer de Próstata
O que decide a resposta
"Apresentou ao toque retal uma próstata de aproximadamente 60 g com nódulo em lobo direito; PSA total: 1,5 ng/ml." O toque retal alterado é indicação absoluta de investigação histopatológica com biópsia prostática, independentemente do valor do PSA estar dentro da faixa de normalidade (PSA < 4,0 ng/ml).
Raciocínio clínico
O rastreamento e a avaliação prostática inicial baseiam-se no binômio toque retal e PSA total. Alterações em qualquer um dos dois pilares justificam o prosseguimento da investigação diagnóstica para afastar adenocarcinoma de próstata.
Cerca de 15% a 20% dos tumores prostáticos clinicamente significativos ocorrem em homens com PSA total < 4,0 ng/ml. Nesses casos, o tumor localiza-se na zona periférica da próstata e é detectável exclusivamente pelo exame digital.
A presença de aumento volumétrico (60 g) reflete hiperplasia prostática benigna (HPB) concomitante, mas a detecção do nódulo endurecido sobrepõe-se à HPB e impõe a necessidade de afastar neoplasia maligna por amostragem tecidual.
Por que acontece
Cerca de 70% a 80% dos adenocarcinomas de próstata originam-se na zona periférica, região acessível ao dedo do examinador durante o toque retal. Tumores pequenos, pouco secretores ou indiferenciados podem não elevar o PSA sérico de forma expressiva, tornando o exame físico o único método a flagrar a lesão precocemente.
Conduta
A conduta mandatória é a biópsia prostática guiada por ultrassonografia transretal (USG-TR) com retirada de pelo menos 12 fragmentos (biópsia em sextante estendida), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da European Association of Urology (EAU).
Atualmente, a ressonância magnética multiparamétrica (mpRMN) pré-biópsia é uma ferramenta recomendada para guiar biópsias dirigidas (fusão de imagens), mas a bobina endorretal (citada na opção D) caiu em desuso pela alta acurácia dos aparelhos modernos de alto campo (1,5 T a 3,0 T) com bobina de superfície pélvica.
Não se deve postergar o procedimento repetindo PSA nem instituir terapia farmacológica para HPB antes de excluir malignidade.
Como isso cai nas provas
A questão explora a clássica armadilha da "falsa segurança do PSA normal".
O principal ponto de confusão é com Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): o paciente tem próstata aumentada (60 g) e PSA normal, o que levaria à prescrição de inibidores da 5-alfarredutase e alfa-bloqueadores; porém, o discriminador absoluto é o nódulo ao toque retal, que desvia a conduta de tratamento clínico para biópsia imediata.
Outra confusão ocorre com a indicação de mpRMN de próstata: o método moderno dispensa bobina endorretal e atua como estadiamento local ou refinamento de biópsia, mas nas provas tradicionais a biópsia por USG transretal segue sendo a resposta padrão de conduta diagnóstica definitiva.
Para memorizar
- –Toque retal suspeito (nódulo, assimetria, endurecimento) = biópsia prostática, mesmo com PSA normal
- –PSA normal (< 4,0 ng/ml) NÃO descarta câncer de próstata
- –Zona periférica: local de 70-80% dos cânceres e região palpável ao toque
- –Biópsia padrão: guiada por USG transretal com amostragem mínima de 12 fragmentos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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