O que decide a resposta

"Adolescente de 17 anos de idade, com sangramento uterino anormal, acne com desconforto psicológico e necessidade de contracepção." A associação de necessidade contraceptiva, controle do ciclo e melhora do hiperandrogenismo cutâneo (acne) exige um método hormonal combinado com progestágeno de perfil antiandrogênico, papel cumprido com excelência pela drospirenona.

Raciocínio clínico

A queixa tríplice da paciente orienta a escolha: regularizar o fluxo menstrual, tratar a acne e garantir contracepção eficaz em adolescente sem contraindicações aos estrogênios (elegibilidade OMS categoria 1).

Os métodos baseados em progestágeno isolado — como o implante de etonorgestrel, o DIU de levonorgestrel ou as minipílulas — oferecem excelente contracepção, mas falham no controle da acne e frequentemente causam sangramento irregular ou spotting nos primeiros meses. Além disso, o levonorgestrel possui atividade androgênica residual, podendo agravar lesões de pele.

A combinação de etinilestradiol com drospirenona reúne os dois mecanismos necessários para o quadro: o estrogênio estimula a síntese hepática de SHBG, sequestrando a testosterona livre, enquanto a drospirenona atua diretamente como antagonista dos receptores androgênicos na unidade pilossebácea.

Por que acontece

O etinilestradiol induz a produção hepática de globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), reduzindo a fração livre de androgênios circulantes. A drospirenona, um análogo da espironolactona, bloqueia competitivamente o receptor androgênico e inibe a 5-alfa-redutase no folículo piloso, suprimindo a lipogênese sebácea e a proliferação inflamatória da acne.

Conduta

A conduta de escolha para o manejo conjunto de sangramento uterino disfuncional da adolescência associado a acne e demanda contraceptiva é o anticoncepcional hormonal oral combinado contendo progestágeno antiandrogênico (drospirenona 3 mg + etinilestradiol 20 ou 30 mcg, dienogeste ou acetato de ciproterona), conforme as diretrizes da FEBRASGO e da OMS.

Não indicar métodos com progestágenos de perfil androgênico residual (levonorgestrel) como primeira escolha quando a queixa dermatológica for um dos focos terapêuticos centrais, sob risco de piora clínica do desconforto estético.

Como isso cai nas provas

• –Anticoncepcionais combinados antiandrogênicos versus métodos de progestágeno isolado: o estrogênio é fundamental para elevar a SHBG; progestágeno isolado (implante, minipílula, injetável trimestral) não trata hiperandrogenismo e cursa com sangramento errático nos primeiros meses.
• –DIU de levonorgestrel versus controle de acne: o DIU-LNG é padrão-ouro para sangramento uterino aumentado volumoso (heavy menstrual bleeding), mas o levonorgestrel tem perfil androgênico e não melhora (podendo piorar) acne e hirsutismo.