O que decide a resposta

"Vaginose de repetição há cerca de três anos [...] vários tratamentos com metronidazol e clindamicina [...] volta a se repetir em período menor do que dois meses." O quadro define vaginose bacteriana recorrente (≥ 3 episódios em 12 meses), cuja conduta padrão para quebrar o ciclo de recidivas é a terapia supressiva de manutenção prolongada com metronidazol vaginal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente já realizou múltiplos tratamentos convencionais adequados para episódios agudos (metronidazol oral/vaginal e clindamicina), mas mantém recidivas frequentes em intervalos muito curtos (< 2 meses).

Repetir esquemas curtos ou usar dose única (como secnidazol) apenas tratará o episódio atual sem impedir a próxima recaída precoce. O uso de probióticos vaginais isolados não possui respaldo robusto como monoterapia para cura ou profilaxia de recorrência em diretrizes clínicas, e a tetraciclina tópica não é indicada para disbiose vaginal por anaeróbios.

A estratégia indicada para vaginose recorrente consiste em induzir a remissão (com metronidazol diário) seguida de regime supressivo de manutenção com metronidazol gel/creme 2 vezes por semana por 4 a 6 meses.

Por que acontece

A vaginose bacteriana recidivante decorre da persistência de um biofilme polimicrobiano vaginal denso e aderente (composto principalmente por Gardnerella vaginalis e Atopobium vaginae), associado à incapacidade da microbiota local de restabelecer colônias protetoras de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio. Os ciclos curtos de antibióticos eliminam as formas planctônicas, mas o biofilme residual germina novamente assim que a pressão medicamentosa cessa.

Conduta

Conforme as diretrizes de IST do CDC 2021 e Ministério da Saúde 2020/2022:

• –Indução: metronidazol gel 0,75% via vaginal 1 vez ao dia por 7 a 10 dias (ou metronidazol oral 500 mg 12/12h por 7 dias).
• –Manutenção/Supressão: metronidazol gel vaginal 0,75% (ou creme) aplicado 2 vezes por semana durante 4 a 6 meses.

Não tratar rotineiramente o parceiro sexual masculino, pois ensaios clínicos demonstraram que o tratamento empírico do parceiro não reduz a taxa de recorrência da vaginose bacteriana na mulher.

Como isso cai nas provas

Vaginose bacteriana costuma ser cobrada de duas formas: critérios diagnósticos de Amsel no episódio agudo ou conduta na doença recorrente. Principais confusões do tema:

• –Vaginose bacteriana vs. Tricomoníase: a vaginose apresenta corrimento acinzentado/branco fluido, odor fétido (teste das aminas/Whiff positivo), ausência de sinais inflamatórios evidentes e clue cells; a tricomoníase causa corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com intenso eritema/colpite em framboesa e protozoários móveis a fresco.
• –Vaginose bacteriana vs. Candidíase vulvovaginal: a vaginose tem pH vaginal > 4,5 com prurido ausente ou discreto; a candidíase cursa com pH vaginal normal (≤ 4,5), corrimento grumoso tipo leite coalhado e intenso prurido/hiperemia vulvar.