A hemorragia puerperal ainda é uma das principais causas de morte materna em nosso meio e a conduta ativa no secundamento é a maneira mais efetiva de evitá-la. Em uma parturiente hipertensa, com feto em apresentação cefálica, a conduta ativa é caracterizada pela administração de
A técnica de hands off consiste na não intervenção ativa durante o período expulsivo/secundamento, o que é o oposto das manobras ativas de tração controlada e assistência imediata. Além disso, a ocitocina deve ser administrada no ombro anterior ou logo após o nascimento completo.
Descreve com precisão os passos clássicos do manejo ativo do terceiro período: uterotônico de escolha (ocitocina), tração controlada do cordão umbilical com dequitação da placenta e garantia do tônus uterino com massagem.
A metilergonovina promove vasoconstrição sistêmica e elevação abrupta da resistência vascular periférica, estando formalmente contraindicada em pacientes hipertensas.
O misoprostol é droga de segunda linha (quando não há ocitocina disponível) e a manobra de hands off não faz parte da conduta ativa do secundamento.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Hemorragia Pós-Parto
O que decide a resposta
"Parturiente hipertensa" e "conduta ativa no secundamento". O padrão-ouro universal para a prevenção de hemorragia pós-parto é a ocitocina 10 UI IM (administrada classicamente no desprendimento do ombro anterior ou no primeiro minuto pós-parto), seguida de tração controlada do cordão e vigilância do tônus uterino. A presença de hipertensão reforça a escolha da ocitocina e contraindica formalmente os derivados do ergot (como a metilergonovina).
Raciocínio clínico
O manejo ativo do terceiro período do parto (secundamento) reduz em mais de 50% o risco de hemorragia puerperal por atonia uterina. Seus componentes fundamentais são o uso de uterotônico profilático, a tração controlada do cordão umbilical com contrapressão suprapúbica e a massagem/avaliação do tônus uterino.
A escolha da droga define a questão:
A ocitocina é a droga de primeira linha para todas as pacientes, sem contraindicação na hipertensão.
A metilergonovina é um alcaloide do ergot que provoca vasoconstrição periférica potente e elevação súbita da pressão arterial, sendo contraindicada em qualquer síndrome hipertensiva da gestação.
O misoprostol é reservado como droga de resgate ou para locais sem disponibilidade de ocitocina ou cadeia de frio, não sendo a primeira escolha na profilaxia de rotina.
Por que acontece
A ocitocina estimula contrações uterinas coordenadas e sustentadas que realizam a ligadura mecânica das artérias espiraladas miometriais (ligaduras vivas de Pinard). Os derivados do ergot atuam em receptores alfa-adrenérgicos e serotoninérgicos sistêmicos, provocando vasoespasmo generalizado e picos pressóricos graves em pacientes hipertensas.
Conduta
Segundo a FEBRASGO e a OMS: administrar ocitocina 10 UI intramuscular (IM) de rotina logo após o nascimento (ou no desprendimento do ombro anterior), realizar tração controlada do cordão com manobra de contratração suprapúbica (Brandt-Andrews) e avaliar/massagear o fundo uterino após a dequitação.
O que NÃO fazer: nunca administrar derivados do ergot (metilergonovina) em pacientes com hipertensão arterial crônica ou pré-eclâmpsia, pelo risco iminente de crise hipertensiva e acidente vascular cerebral. Nunca realizar tração do cordão sem estabilização suprapúbica do corpo uterino, pelo risco de inversão uterina aguda.
Como isso cai nas provas
- –Manejo ativo do 3º estágio vs. Manejo expectante: o discriminador é a administração profilática de ocitocina 10 UI IM associada à tração controlada do cordão, reduzindo drasticamente o risco de atonia.
- –Contraindicações dos uterotônicos na hemorragia pós-parto: o discriminador é a comorbidade de base — metilergonovina é contraindicada na hipertensão e carboprost (PGF2α) é contraindicado na asma.
Para memorizar
- –Manejo ativo do secundamento: Ocitocina 10 UI IM + tração controlada do cordão + massagem uterina
- –Droga de primeira linha universal: Ocitocina
- –Hipertensa no puerpério: Ocitocina SIM, Metilergonovina NUNCA (risco de pico pressórico/AVC)
- –Asmática no puerpério: Prostaglandina F2-alfa (Carboprost) contraindicada (risco de broncoespasmo)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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