O que decide a resposta

"Em pacientes portadores de RCUI que apresentam aumento persistente de fosfatase alcalina e Gama GT". A associação clássica entre retocolite ulcerativa (RCUI) e elevação assintomática ou persistente de enzimas colestáticas define a necessidade de rastreio para colangite esclerosante primária (CEP).

Raciocínio clínico

Diante de um paciente com doença inflamatória intestinal (especialmente RCUI) que abre um padrão laboratorial colestático (aumento de FA e GGT), o raciocínio deve ser imediato para afecções das vias biliares associadas. Cerca de 70% a 80% dos pacientes com CEP têm RCUI concomitante.

A colangite biliar primária (CBP) acomete predominantemente mulheres de meia-idade, afeta apenas ductos microscópicos intra-hepáticos e tem forte correlação com o anticorpo antimitocôndria (AMA), não com a RCUI.

O colangiocarcinoma é uma complicação temida e tardia da própria CEP, mas a doença de base a ser investigada inicialmente frente à colestase na RCUI é a CEP. Já a colangite supurativa aguda é um quadro infeccioso bacteriano grave (pêntade de Reynolds), com sepse, febre com calafrios e icterícia aguda obstrutiva, incompatível com um achado isolado de aumento persistente de enzimas.

Por que acontece

Na CEP, ocorre uma inflamação crônica imunomediada com fibrose obliterativa progressiva dos ductos biliares intra e extra-hepáticos. A colestase crônica resultante eleva FA e GGT, gerando estenoses multifocais intercaladas com áreas normais ou dilatadas.

Conduta

O exame de escolha para o diagnóstico é a colangiorressonância magnética (colangio-RM), que demonstra o padrão característico em "contas de rosário" (estenoses e dilatações multifocais) sem a necessidade de métodos invasivos.

O manejo clínico envolve ácido ursodesoxicólico (UDCA) para melhora enzimática (embora sem impacto comprovado em sobrevida global), dilatação endoscópica de estenoses dominantes sintomáticas e vigilância anual para câncer colorretal e colangiocarcinoma. O transplante hepático é o único tratamento curativo para doença terminal.

O que NÃO fazer: não indicar CPRE como exame diagnóstico inicial de rotina, devido ao risco desnecessário de pancreatite e colangite bacteriana bacteriana secundária à instrumentação.

Como isso cai nas provas

Este tema é cobrado rotineiramente na diferenciação direta entre as doenças colestáticas crônicas autoimunes. As duas principais confusões:

• –Colangite Biliar Primária (CBP): o discriminador é mulher de meia-idade + anticorpo antimitocôndria (AMA) positivo + acometimento exclusivo de pequenos ductos intra-hepáticos, sem relação típica com RCUI.
• –Coledocolitíase: o discriminador é dor em cólica biliar súbita + cálculo visível ao ultrassom com dilatação a montante, enquanto a CEP tem estenoses difusas e curso insidioso.