O que decide a resposta

"Foi reanimado em outro serviço com 3L de solução salina 0.9% Evolui com pH 7,30, HCO3- 19 mEq/L e Cl- sérico de 116 mEq/L." A infusão volumosa de soro fisiológico provocou uma acidose metabólica hiperclorêmica (cloro sérico de 116 mEq/L, bem acima do valor de referência de 96 a 106 mEq/L). A troca para cristaloides balanceados é a medida direta para conter a sobrecarga de cloro e mitigar a acidose.

Raciocínio clínico

Nosso paciente recebeu 3 litros de solução salina 0,9%, que contém uma carga suprafisiológica de cloreto (154 mEq/L de Na⁺ e 154 mEq/L de Cl⁻). O resultado laboratorial demonstra acidose metabólica (pH 7,30 e HCO₃⁻ 19 mEq/L) às custas de hipercloremia (Cl⁻ 116 mEq/L), com ânion gap normal.

Avaliando as opções para continuar a expansão volêmica:

• –Manter SF 0,9% perpetuará o aporte excessivo de cloreto, agravando a acidose e induzindo vasoconstrição da arteríola aferente renal.
• –Soro glicosado a 5% tem distribuição em água corporal total (apenas cerca de 7% a 10% permanece no espaço intravascular), sendo ineficaz para restaurar a volemia no choque, além de gerar hiponatremia hipotônica.
• –Coloides sintéticos (amidos) estão proscritos pelo risco aumentado de disfunção renal aguda e sangramento.

Portanto, a conduta correta é migrar para cristaloides balanceados (como Ringer Lactato ou Plasma-Lyte), que possuem teor de cloro fisiológico e tampões metabolizáveis a bicarbonato.

Por que acontece

A solução salina a 0,9% possui cloreto em concentração muito superior à plasmática (154 vs. ~100 mEq/L). Pela teoria de Stewart, a infusão maciça de cloro reduz a diferença de íons fortes (SID = [Na⁺] - [Cl⁻]), deslocando o equilíbrio da água para liberar íons H⁺ e forçando a excreção renal compensatória de bicarbonato.

Conduta

Substituição imediata da solução salina por cristaloides balanceados (Ringer Lactato ou Plasma-Lyte), conforme preconizado nas diretrizes de terapia intensiva e trauma (Surviving Sepsis Campaign, ATLS 11ª edição 2025).

Paralelamente, por se tratar de choque hipovolêmico por hemorragia digestiva alta, a conduta definitiva exige estabilização hemodinâmica com avaliação precoce de hemoderivados, inibidor de bomba de prótons em dose plena venosa e endoscopia digestiva alta de urgência para controle do sítio de sangramento.

O que NÃO fazer: nunca utilizar hidroxietilamidos em pacientes críticos ou com choque, devido à nefrotoxicidade e ao risco de terapia renal substitutiva, nem usar soluções glicosadas hipotônicas como expansores volêmicos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na avaliação dos efeitos colaterais da fluidoterapia e na escolha de cristaloides no choque.

• –Soro Fisiológico 0,9% vs. Cristaloides Balanceados: o SF 0,9% induz acidose hiperclorêmica com ânion gap normal e vasoconstrição renal; o discriminador laboratorial é o cloreto sérico elevado (> 106 mEq/L) associado à queda do pH e do bicarbonato após infusões volumosas.
• –Cristaloides vs. Amidos (Coloides sintéticos): os amidos foram banidos da ressuscitação no choque; o discriminador de prova para eliminá-los é o risco comprovado de lesão renal aguda e diálise.