O que decide a resposta

"O exame físico revelou uma tumoração no úmero esquerdo (...) com o diagnóstico de tumor marrom." O tumor marrom (osteoclastoma) é a manifestação óssea tardia e patognomônica do hiperparatireoidismo grave (osteíte fibrosa cística), o que direciona a busca para as outras alterações radiológicas clássicas dessa hiperativação do PTH: reabsorção subperiosteal nas falanges e crânio em "sal e pimenta".

Raciocínio clínico

Nossa paciente abriu o quadro com fratura patológica e lesão lítica expansiva (tumor marrom). O raciocínio precisa conectar a lesão tumoral benigna ao excesso de paratormônio (PTH), seja por hiperparatireoidismo primário (adenoma de paratireoide) ou terciário (doença renal crônica de longa data).

Identificado o hiperparatireoidismo, percorremos as manifestações esqueléticas esperadas:

• –Reabsorção óssea subperiosteal: achado mais sensível e precoce, clássico na face radial da segunda e terceira falanges médias.
• –Crânio em sal e pimenta: reabsorção trabecular difusa da calota craniana com perda da diferenciação entre as tábuas interna e externa.
• –Outros achados clássicos: reabsorção da extremidade distal das clavículas e perda da lâmina dura dentária.

As demais opções trazem achados radiográficos característicos de outras doenças osteometabólicas e reumatológicas: osteomalácia (zonas de Looser), raquitismo (alargamento metafisário) e espondilite anquilosante (coluna em bambu).

Por que acontece

O PTH em níveis persistentemente elevados estimula os osteoblastos a secretarem RANKL, ativando maciçamente os osteoclastos. A reabsorção óssea osteoclástica acelerada destrói o osso cortical e trabecular; os espaços reabsorvidos são preenchidos por tecido conjuntivo fibroso vascularizado com hemorragia e macrófagos repletos de hemossiderina, conferindo a cor acastanhada característica ao "tumor marrom".

Conduta

No hiperparatireoidismo primário sintomático (fratura patológica, osteíte fibrosa cística, nefrolitíase), a indicação é cirúrgica: paratireoidectomia (revisão de diretrizes The Endocrine Society / AACE).

No pré-operatório, realizam-se a confirmação laboratorial (cálcio iônico/total elevado com PTH inapropriadamente alto ou não suprimido) e a localização da glândula acometida com cintilografia com 99mTc-sestamibi associada à ultrassonografia de tireoide/paratireoides.

O que NÃO fazer: biópsia óssea desnecessária do tumor marrom — a lesão regride espontaneamente após a cura cirúrgica do hiperparatireoidismo. Não se deve ressecar cirurgicamente o tumor marrom sem antes controlar o distúrbio endócrino.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como associação direta entre achados radiográficos clássicos de distúrbios osteometabólicos. Confusões frequentes:

• –Hiperparatireoidismo vs. Osteomalácia/Raquitismo: o hiperparatireoidismo cursa com reabsorção subperiosteal e crânio em sal e pimenta; a osteomalácia tem como marcador patognomônico as zonas de Looser (pseudofraturas em córtex medial de fêmur e escápula), e o raquitismo infantil dá alargamento/taqueamento metafisário.
• –Hiperparatireoidismo vs. Mieloma Múltiplo: ambos causam lesões líticas e hipercalcemia; no mieloma as lesões cranianas são em "saca-bocado" (bordos nítidos, perfurados), enquanto no hiperparatireoidismo o crânio é mosqueado em "sal e pimenta".
• –Hiperparatireoidismo vs. Doença de Paget: Paget cursa com espessamento cortical, expansão óssea e crânio com aspecto em "algodão", mantendo cálcio e PTH normais com FA muito elevada.