O que decide a resposta

"Dor intensa em hipocondrio direito, icterícia, colúria e acolia fecal há 3 dias" em paciente de 24 anos.

A combinação de síndrome colestática aguda (icterícia + colúria + acolia) com dor biliar intensa e de início abrupto (3 dias) em uma mulher jovem define o quadro clássico de coledocolitíase.

Raciocínio clínico

O caso traz uma síndrome ictérica com padrão obstrutivo/pós-hepático evidente: há aumento de bilirrubina direta (que passa para a urina causando colúria) e interrupção da chegada de bile ao duodeno (causando acolia fecal).

Diante de icterícia obstrutiva aguda associada a dor importante em hipocôndrio direito, o diagnóstico diferencial se dá entre:

• –Coledocolitíase: início agudo, dor em cólica/intensa em HCD, paciente jovem, sem estigmas consuntivos. É a principal hipótese.
• –Tumor periampular: causa icterícia colestática, mas tipicamente progressiva e indolor, em pacientes mais velhos (> 60 anos), frequentemente acompanhada de perda ponderal e vesícula palpável indolor (sinal de Courvoisier-Terrier).
• –Hepatite viral: padrão hepatocelular, com pródromos virais e desconforto hepático difuso, mas não costuma cursar com acolia fecal sustentada nem com dor intensa aguda em cólica.
• –Síndrome de Gilbert: causa hiperbilirrubinemia indireta isolada (portanto sem colúria nem acolia) desencadeada por estresse ou jejum, sem dor abdominal.

Por que acontece

A impactação mecânica de um cálculo no colédoco impede o fluxo biliar para a luz intestinal, impedindo a formação de estercobilina (gerando acolia fecal) e desviando a bilirrubina conjugada para a circulação sistêmica (gerando icterícia e colúria).

A distensão aguda e a hiperpressão a montante na árvore biliar estimulam mecanorreceptores viscerais, desencadeando a dor intensa em hipocôndrio direito.

Conduta

A investigação inicial é feita com ultrassonografia de abdome superior, que avalia a presença de colelitíase e a dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas.

Confirmada a alta probabilidade ou presença de coledocolitíase (conforme critérios da ASGE), a desobstrução é realizada por CPRE com papilotomia e extração dos cálculos, associada à colecistectomia videolaparoscópica subsequente (preferencialmente na mesma internação) para evitar novos episódios.

Não realizar alta sem resolução da coledocolitíase nem adiar indefinidamente a colecistectomia, pelo alto risco de colangite aguda ou pancreatite biliar.

Como isso cai nas provas

• –Coledocolitíase vs. Neoplasia periampular: o discriminador é a dor aguda em paciente jovem na litíase contra a icterícia colestática indolor e progressiva com emagrecimento no idoso com tumor periampular.
• –Coledocolitíase vs. Colecistite aguda: o discriminador é a tríade colestática (icterícia + colúria + acolia), que é marcante na coledocolitíase e ausente (ou discreta) na colecistite aguda típica, onde predominam febre e sinal de Murphy.
• –Coledocolitíase vs. Síndrome de Gilbert: o discriminador é a fração de bilirrubina (indireta pura em Gilbert, sem colúria ou acolia; direta/colestática na litíase).