O que decide a resposta

"Colo 90% apagado e 8 cm dilatado" somado a "31 semanas de gestação". Com 8 cm de dilatação em prematuro, o parto é iminente e a tocolise está contraindicada por ineficácia. Por estar abaixo de 32 semanas, a conduta imediata mandatória é conduzir o parto vaginal associando neuroproteção com sulfato de magnésio e *profilaxia intraparto para Streptococcus agalactiae (EGB)

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) e entrou em trabalho de parto prematuro franco.

A primeira decisão é: inibir ou deixar nascer? A tocolise com objetivo de corticoterapia só faz sentido em fases iniciais do trabalho de parto (habitualmente colo < 4 cm). Com 8 cm de dilatação e 90% de apagamento, o trabalho de parto já está em fase ativa avançada e o nascimento ocorrerá em curto intervalo de tempo. Tentar uteroinibição aqui é ineficaz e atrasa as medidas protetoras do recém-nascido.

A segunda decisão é a via de parto: feto em apresentação cefálica, altura -1 de De Lee e vitalidade preservada (BCF 134 bpm). Não há sofrimento fetal agudo nem contraindicação ao parto por via baixa; portanto, a indicação obstétrica é assistência ao parto vaginal, sem indicação de cesariana.

A terceira decisão são as medicações intraparto:

• –Idade gestacional < 32 semanas com parto iminente: sulfato de magnésio para redução do risco de paralisia cerebral fetal.
• –Trabalho de parto prematuro com rastreio de EGB desconhecido (ou positivo): profilaxia antibiótica intraparto para EGB.

Por que acontece

Em dilatações avançadas (≥ 4-5 cm), a cascata miometrial de ocitocina e prostaglandinas atinge um ponto de não retorno mecânico e inflamatório, tornando os tocolíticos incapazes de postergar o parto pela janela útil de 48 horas do corticoide.

O sulfato de magnésio atua como bloqueador dos receptores NMDA no sistema nervoso central do concepto, reduzindo o influxo citotóxico de cálcio e a lesão hipóxico-isquêmica neuronal durante o nascimento prematuro.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e da ACOG:

• –Assistência ao parto vaginal: monitorização contínua da vitalidade fetal e progressão do polo cefálico.
• –Neuroproteção fetal: sulfato de magnésio se idade gestacional < 32 semanas (esquema de Zuspan: ataque de 4 g IV em 20-30 min + manutenção de 1 g/h até o nascimento).
• –Profilaxia para EGB: penicilina cristalina 5 milhões UI em bolus IV, seguida de 2,5 a 3 milhões UI a cada 4 horas até o clampeamento do cordão (alternativa: ampicilina 2 g IV ataque + 1 g a cada 4 horas).

O que NÃO fazer: não tentar tocolise (com atosiban, nifedipino ou indometacina) e não indicar cesariana sem indicação obstétrica formal.

Como isso cai nas provas

O tema de trabalho de parto prematuro associado ou não à RPMO costuma exigir do candidato a distinção entre "momento de tentar adiar o parto" e "momento de proteger o feto para o nascimento iminente". Duas confusões clássicas:

• –Trabalho de parto prematuro em fase inicial (< 4 cm de dilatação) vs. fase avançada (≥ 4-5 cm): na fase inicial, a prioridade é tocolise + corticoide antenatal (betametasona 12 mg IM/dia por 2 dias); na fase avançada com parto iminente, suspende-se a tocolise e inicia-se sulfato de magnésio para neuroproteção se < 32 semanas.
• –RPMO sem infecção vs. Corioamnionite clínica: a presença de febre materna (≥ 37,8°C - 38°C) associada a taquicardia fetal/materna, dor uterina ou líquido purulento exige interrupção imediata da gestação e antibioticoterapia terapêutica de amplo espectro (ampicilina + gentamicina), independentemente da dilatação cervical ou da idade gestacional.