Leia o caso a seguir. Mulher de 20 anos relata ao ginecologista que há cerca de um mês tem apresentado hematoquezia, dor anal, corrimento amarelado e tenesmo, com piora nas duas últimas semanas. Tem antecedentes de atividade sexual, incluindo coito anal, sem uso de preservativos. No exame especular, verifica- se colo uterino friável, sangrante ao toque, com corrimento mucopurulento. Diante desse quadro, o diagnóstico é de
A etiologia é sexualmente transmissível (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis) e o quadro não se restringe à ectocérvice/endocérvice, havendo proctite evidente associada.
O termo "inespecífica" desconsidera o padrão clássico de infecção sexualmente transmissível e ignora o acometimento ginecológico cervical concomitante.
A DIP aguda requer infecção do trato genital superior, com presença mandatória de dor pélvica/hipogástrica, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo uterino, ausentes no caso.
A paciente apresenta acometimento mucoso simultâneo de reto (proctite) e colo uterino (cervicite), padrão típico de infecção por Neisseria gonorrhoeae adquirida por via sexual.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Cervicites
O que decide a resposta
"Coito anal, sem uso de preservativos", "hematoquezia, dor anal, corrimento amarelado e tenesmo" e "colo uterino friável, sangrante ao toque, com corrimento mucopurulento". A concomitância de proctite e cervicite mucopurulenta em paciente jovem sexualmente ativa fecha o acometimento por infecção sexualmente transmissível (IST), caracteristicamente a infecção por Neisseria gonorrhoeae (gonococcia retal e cervical).
Raciocínio clínico
Temos uma paciente de 20 anos com duas síndromes clínicas associadas à prática sexual desprotegida: proctite (dor anal, sangramento/hematoquezia, exsudato e tenesmo) e cervicite (colo friável, sangramento ao toque e secreção mucopurulenta saindo pelo orifício externo).
O que mais poderia ser?
Doença inflamatória pélvica (DIP) aguda exigiria acometimento do trato genital superior, manifestando-se com os critérios clínicos maiores: dor abdominal/pélvica baixa, dor à palpação anexial e dor à mobilização do colo uterino, que não foram descritos.
Vaginites (como tricomoníase, candidíase ou vaginose bacteriana) produzem corrimento de origem na mucosa vaginal ou vulvar, mas não geram secreção purulenta endocervical verdadeira com sangramento ao toque e nem proctite.
Trata-se de uma infecção bacteriana clássica de mucosas colunares por patógenos sexualmente transmissíveis, sendo a gonococcia a causa típica do acometimento conjunto retal e endocervical.
Por que acontece
A Neisseria gonorrhoeae apresenta tropismo pelo epitélio colunar simples, presente na endocérvice e na mucosa retal. A invasão e proliferação bacteriana deflagram inflamação aguda com influxo neutrofílico maciço, edema e hiperemia, o que explica o exsudato mucopurulento espesso e a extrema friabilidade tecidual (sangramento ao contato e tenesmo).
Conduta
Conforme o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde 2022), o tratamento para cervicite e proctite gonocócica deve cobrir Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis:
- –Ceftriaxona 500 mg IM dose única (para gonococo) + Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 7 dias (para clamídia).
O que NÃO fazer: tratar apenas a queixa retal ou apenas a cervical, ignorar a cobertura empírica simultânea de clamídia, ou deixar de rastrear e tratar as parcerias sexuais dos últimos 60 dias.
Como isso cai nas provas
- –Doença Inflamatória Pélvica (DIP): o discriminador é a dor pélvica com dor à mobilização do colo e à palpação anexial. Na cervicite pura, a infecção está restrita ao colo.
- –Tricomoníase: pode cursar com colo "em framboesa" (colpite focal) e corrimento amarelado, mas o discriminador é a presença de corrimento vaginal bolhoso com pH > 4,5 e ausência de proctite/tenesmo retal.
- –Proctite por Herpes simples: o discriminador é a presença de vesículas e úlceras perianais dolorosas, além de dor neuropática ou disúria.
Para memorizar
- –Colo friável + sangramento ao toque + muco purulento = Cervicite (Gonococo e Clamídia)
- –Dor anal + tenesmo + secreção retal após sexo anal = Proctite infecciosa
- –Esquema terapêutico padrão (MS 2022): Ceftriaxona 500 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias
- –Tratar sempre as parcerias sexuais dos últimos 60 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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