O que decide a resposta

Questão direta e conceitual sobre infertilidade ovulatória: "A principal causa de infertilidade por anovulia crônica é a...". A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por 70% a 80% de todos os casos de anovulação crônica no menacme.

Raciocínio clínico

A anovulação crônica é uma das principais queixas no consultório de infertilidade conjugal (fator ovariano/ovulatório).

O que mais poderia causar anovulação crônica e por que não é o gabarito?

• –Hiperprolactinemia: inibe a secreção pulsátil de GnRH e leva a oligomenorreia/amenorreia e infertilidade, mas tem prevalência muito inferior à da SOP.
• –Disfunções tireoidianas (como o hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto): desregulam o eixo reprodutivo por alteração da SHBG e elevação de TRH/prolactina, mas constituem uma minoria dos casos.
• –Obesidade: interfere na aromatização periférica de estrogênios e na sensibilidade à insulina, agravando a anovulação, mas atua predominantemente como comorbidade ou fator de risco, não como a entidade nosológica primária mais frequente.

Portanto, a SOP lidera com folga a etiologia da infertilidade anovulatória.

Por que acontece

Na SOP, a resistência insulínica e o hiperandrogenismo aumentam a frequência de pulsos de LH em detrimento do FSH. Sem FSH suficiente, ocorre parada do desenvolvimento folicular na fase antral (gerando os múltiplos microfolículos à ultrassonografia) e ausência do pico ovulatório de LH, perpetuando a anovulação crônica.

Conduta

Segundo o Consenso Internacional de SOP (2023) / ASRM:

• –Primeira abordagem (não farmacológica): modificação do estilo de vida (dieta + atividade física). A perda de 5% a 10% do peso corporal frequentemente restaura os ciclos ovulatórios espontâneos.
• –Primeira linha farmacológica para indução de ovulação: letrozol (inibidor da aromatase) na dose de 2,5 mg/dia por 5 dias (do D2 ao D5 do ciclo), sendo superior ao citrato de clomifeno em taxas de ovulação e de nascidos vivos.

O que NÃO fazer: prescrever anticoncepcionais hormonais para pacientes com desejo gestacional imediato ou indicar fertilização in vitro (FIV) como conduta de primeira linha antes de tentar a indução da ovulação.

Como isso cai nas provas

O tema aparece tanto em perguntas diretas de epidemiologia e conceito quanto em casos clínicos de amenorreia secundária e infertilidade. As principais confusões com assuntos vizinhos de amenorreia secundária:

• –Hiperprolactinemia: discriminada pela presença de galactorreia e prolactina sérica francamente elevada (> 25 ng/mL).
• –Hipotireoidismo primário: discriminado pela elevação de TSH, astenia, constipação e ausência de estigmas de hiperandrogenismo.
• –Hiperplasia adrenal congênita não clássica: mimetiza o quadro clínico da SOP, mas é discriminada pela dosagem elevada de 17-hidroxiprogesterona basal (> 2 ng/mL).