O que decide a resposta

"Corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, bolhoso", colo com "aspecto de morango", teste de Schiller com "aparência 'tigroide'" e "PH vaginal [...] em torno de 7,5".

A combinação de corrimento bolhoso com colpite macular (colo em framboesa ou morango, que gera o padrão tigroide ao Schiller) e pH vaginal > 4,5 é patognomônica de tricomoníase.

Raciocínio clínico

Nossa paciente gestante apresenta um quadro clássico de vaginite inflamatória exuberante: prurido, queimação, disúria externa, dispareunia e secreção amarelo-esverdeada bolhosa.

O exame especular sela o diagnóstico pela presença de microerosões e petéquias no colo e nas paredes vaginais. O teste de Schiller evidencia áreas iodo-negativas puntiformes intercaladas com epitélio íntegro (iodo-positivo), gerando o padrão tigroide ou mosqueado característico.

O diagnóstico diferencial nas vulvovaginites afasta rapidamente as outras etiologias:

• –Candidíase vulvovaginal: cursa com corrimento branco grumoso ("leite coalhado"), prurido intenso, mas com pH ácido (≤ 4,5) e ausência de colpite em morango.
• –Vaginose bacteriana: também apresenta pH > 4,5, mas é uma disbiose não inflamatória — o corrimento é fino, homogêneo, acinzentado e sem eritema ou microulcerações na mucosa vaginal.
• –Vaginose citolítica: decorre da hiperproliferação de lactobacilos, cursando com pH marcadamente ácido (3,5 a 4,5) e citólise à microscopia.

Por que acontece

O Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado anaeróbio facultativo que agride diretamente o epitélio vaginal e ectocervical. Essa invasão desencadeia uma intensa resposta leucocitária, gerando micro-hemorragias puntiformes (aspecto em framboesa/morango) e liberação de gás que confere a consistência espumosa/bolhosa à secreção, além de consumir o ácido lático e elevar o pH para níveis bem alcalinos (frequentemente > 5,0 a 6,0).

Conduta

Conforme o protocolo do Ministério da Saúde e do CDC:

• –Metronidazol 500 mg, via oral, de 12 em 12 horas por 7 dias (ou dose única de 2 g VO, embora o esquema de 7 dias apresente maior taxa de cura). O tratamento por via oral é seguro e formalmente indicado em qualquer trimestre da gestação.
• –Tratamento obrigatório do parceiro sexual com o mesmo esquema oral, além de abstinência sexual até o término do tratamento de ambos.
• –Rastreamento associado de outras infecções sexualmente transmissíveis (HIV, sífilis, hepatites B e C).

O que NÃO fazer: nunca prescrever tratamento exclusivamente tópico (óvulos/cremes de metronidazol), pois o protozoário aloja-se na uretra e nas glândulas de Skene e Bartholin, locais inacessíveis à via tópica, gerando falha terapêutica e recidiva.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de casos clínicos ricos em achados semiológicos. Três confusões clássicas:

• –Vaginose Bacteriana: o discriminador é a inflamação. A VB tem pH > 4,5 e teste das aminas positivo, mas não causa colpite nem corrimento bolhoso; a tricomoníase é francamente inflamatória.
• –Candidíase Vulvovaginal: o discriminador é o pH vaginal. Na candidíase, o pH permanece ≤ 4,5 e o corrimento é branco em grumos aderidos.
• –Cervicite por Clamídia/Gonococo: o discriminador é o sítio da infecção. A cervicite acomete a endocérvice (saída de pus pelo orifício externo do colo), enquanto a tricomoníase causa vaginite difusa com ectocérvice em morango.