O que decide a resposta

"Paciente vivendo com o vírus HIV (PVHA), assintomático, contactante de seu parceiro com tuberculose e com contagem de linfocitos TCD4+ = 300 células/mm³". Nas pessoas vivendo com HIV, a contagem de LT-CD4⁺ ≤ 350 células/mm³ (assim como a condição de contato intradomiciliar de TB ativa) define indicação formal de tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB), independentemente do resultado da prova tuberculínica (PT) ou do IGRA, desde que descartada tuberculose ativa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma PVHA assintomática e contactante de caso de tuberculose ativa, com contagem de CD4 de 300 células/mm³ e IGRA positivo.

A primeira etapa diante de qualquer paciente de risco para TB é afastar doença ativa: como o paciente está assintomático, não há tosse, febre, sudorese noturna ou perda ponderal. Afastada a doença ativa, avalia-se a indicação de tratamento da infecção latente (ILTB).

Segundo o Ministério da Saúde, em PVHA há indicação direta de tratar ILTB sem necessidade de teste imunológico (PT ou IGRA) em duas situações principais: quando a contagem de LT-CD4⁺ for ≤ 350 células/mm³ ou quando houver histórico de contato recente com caso de TB bacilífera. Embora o IGRA tenha vindo positivo (o que isoladamente também indicaria tratamento), o critério de CD4 ≤ 350 células/mm³ já autorizava e exigia o tratamento mesmo que o teste fosse negativo ou indisponível.

Por que acontece

A imunodepressão celular pelo HIV reduz a capacidade de conter o bacilo nos granulomas e, ao mesmo tempo, causa anergia cutânea e menor resposta nos testes imunológicos in vitro (falsos-negativos no PPD e IGRA). Por isso, com imunidade baixa (CD4 ≤ 350), o risco de progressão para tuberculose ativa é altíssimo, justificando tratar a latência preventivamente mesmo sem confirmação laboratorial da reatividade.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis (Ministério da Saúde, 2022):

• –Realizar radiografia de tórax para afastar TB pulmonar ativa antes de iniciar o esquema profilático.
• –Esquema de escolha para ILTB em PVHA: Rifapentina semanal + Isoniazida semanal por 12 semanas (esquema 3HP), desde que não haja uso de inibidores de protease (IP) ou outros antirretrovirais incompatíveis com rifamicinas.
• –Esquema alternativo: Isoniazida diária (270 doses em 9 a 12 meses - 9H) ou Rifampicina diária (120 doses em 4 meses - 4R).

O que NÃO fazer: iniciar esquema RIPE (tratamento de tuberculose ativa em quatro drogas) em paciente assintomático e sem evidência de doença ativa, pois isso gera toxicidade desnecessária e expõe a riscos de efeitos adversos graves. Da mesma forma, não vacinar com BCG, pois a vacina é contraindicada em adultos e em pessoas vivendo com imunodeficiência.

Como isso cai nas provas

O tema ILTB em PVHA costuma aparecer como questão de tomada de conduta imediata frente a exames e contatos. Principais confusões conceituais:

• –Tuberculose Latente vs. Tuberculose Ativa: na latência o paciente é assintomático e a radiografia é normal (ou com lesão fibrótica residual inativa), tratando-se com monoterapia/dupla profilática (3HP, 9H ou 4R); na doença ativa há sintomas ou imagem sugestiva, exigindo esquema RIPE completo por 6 meses.
• –Ponto de corte de CD4 para dispensar teste: o discriminador oficial é CD4 ≤ 350 células/mm³ (trata ILTB direto sem precisar de PT/IGRA) versus CD4 > 350 células/mm³ (trata se PT ≥ 5 mm ou IGRA reagente, ou se contato recente).