Leia o caso a seguir: J.V.C, masculino, 28 anos, teve diagnóstico de hepatite B há 8 meses. Sua carga viral (HBV-DNA) foi 12.000 UI/ml. A dosagem de (ALT) TGP foi 112 U/l com HBeAg reagente. Na classificação de Child, enquadrou-se no grupo B. Quanto ao tratamento de J.V.C, a conduta adequada é:
A soroconversão para anti-HBe permite considerar interrupção apenas em não cirróticos após período de consolidação; em cirróticos, o tratamento é contínuo.
Mesmo com perda de HBsAg, o risco de reativação a partir do cccDNA residual contraindica a suspensão do antiviral no paciente cirrótico.
Em pacientes com cirrose hepática, o tratamento com análogo de nucleosídeo/nucleotídeo deve ser mantido por tempo indeterminado, não sendo segura a suspensão mesmo com negativação do HBsAg.
A simples redução da carga viral (HBV-DNA) em 1 log aos 6 meses reflete resposta virológica inicial ao tratamento, e jamais critério de suspensão de terapia.
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Virais
O que decide a resposta
"Na classificação de Child, enquadrou-se no grupo B." A presença de cirrose hepática (ainda mais com disfunção, Child-Pugh B) define que a terapia antiviral com análogo de nucleosídeo/nucleotídeo para hepatite B é de tempo indeterminado / contínuo, não havendo segurança para suspensão do tratamento mesmo diante de perda ou clareamento do HBsAg.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hepatite B crônica ativa associada a cirrose descompensada (Child-Pugh B).
Nas hepatopatias crônicas por HBV sem cirrose, critérios de suspensão podem ser discutidos após soroconversão HBeAg prolongada ou perda sustentada de HBsAg com aparecimento de anti-HBs.
No entanto, no paciente cirrótico, qualquer reativação viral pode ser catastrófica, levando à falência hepática fulminante e óbito. Por esse motivo, o tratamento antiviral oral é mantido indefinidamente, não sendo segura a sua interrupção em nenhuma hipótese clínica rotineira.
Por que acontece
O vírus da hepatite B integra seu genoma e mantém o DNA circular covalentemente fechado (cccDNA) no núcleo dos hepatócitos mesmo após a negativação do HBsAg sérico.
No parênquima cirrótico, a reserva funcional é mínima; uma reativação viral após retirada do antiviral deflagra necrose hepática aguda sobre uma base de cirrose (acute-on-chronic liver failure), frequentemente fatal.
Conduta
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Hepatite B - Ministério da Saúde, o tratamento de escolha para o paciente cirrótico Child B ou C é o Entecavir 1 mg/dia (ou Tenofovir em casos selecionados) por tempo indeterminado.
O que NÃO fazer: nunca utilizar interferon peguilado em pacientes cirróticos descompensados (risco elevado de descompensação grave, infecções bacterianas e óbito) e nunca programar suspensão eletiva de análogo em cirróticos.
Como isso cai nas provas
As questões cobram o contraste entre critérios de interrupção em pacientes não cirróticos versus cirróticos:
- –Paciente NÃO cirrótico com HBeAg positivo: a suspensão pode ser considerada após soroconversão anti-HBe com HBV-DNA indetectável mantido por 12 meses de consolidação (ou perda de HBsAg).
- –Paciente CIRRÓTICO: o discriminador absoluto é a presença de cirrose — o tratamento é contínuo e por tempo indeterminado, sem critérios seguros de parada.
Para memorizar
- –Cirrose por HBV (Child A, B ou C) = tratamento antiviral contínuo / por toda a vida
- –Cirrose descompensada (Child B ou C) = contraindicação formal ao interferon; usar Entecavir (ou Tenofovir)
- –Não suspender antiviral em cirrótico mesmo após perda de HBsAg
- –O cccDNA viral persiste no núcleo do hepatócito apesar da resposta sorológica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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