O que decide a resposta

"Placa hipercrômica [...] assimétrica, de bordas irregulares, contendo as cores marrom, preta, cinza e azul, que surgiu como mancha marrom-clara há seis meses." O quadro preenche todos os critérios do mnemônico ABCDE para suspeita de melanoma. A conduta inicial padrão para diagnóstico e estadiamento histopatológico é a biópsia excisional com margens estreitas (1 a 2 mm).

Raciocínio clínico

A lesão apresenta Assimetria, Bordas irregulares, Cores múltiplas, Diâmetro de 3 cm e Evolução recente. O diagnóstico presuntivo é melanoma cutâneo (provavelmente do tipo disseminativo superficial, pela faixa etária e topografia em mulher jovem).

O que mais poderia ser? O carcinoma basocelular pigmentado costuma ter telangiectasias e bordos perolados, ausentes aqui. O carcinoma espinocelular geralmente é ceratótico, ulcerado ou vegetante. O nevo melanocítico atípico pode mimetizar melanoma, mas a alteração de cores e a evolução rápida em seis meses exigem confirmação histopatológica imediata.

Para o melanoma, a avaliação prognóstica depende criticamente da espessura tumoral vertical em milímetros (índice de Breslow). Por isso, o procedimento diagnóstico de escolha deve remover a lesão por inteiro, em espessura total (incluindo o subcutâneo), sem comprometer a drenagem linfática local antes do estadiamento.

Por que acontece

O índice de Breslow mede em milímetros a invasão desde a camada granulosa da epiderme até a célula neoplásica mais profunda. Se fizermos biópsia incisional ou parcial, podemos amostrar apenas a porção mais superficial e subestimar o Breslow, o que compromete o estadiamento e o planejamento cirúrgico definitivo.

Conduta

Biópsia excisional com margem de 1 a 2 mm (margem estreita) incluindo a derme e uma camada do subcutâneo, conforme as diretrizes do NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

A ampliação definitiva de margens (1 cm para Breslow ≤ 1,0 mm; 1 a 2 cm para Breslow de 1,01 a 2,0 mm; 2 cm para Breslow > 2,0 mm) e a indicação de pesquisa de linfonodo sentinela só ocorrem no segundo tempo, guiadas pelo resultado do laudo anatomopatológico.

O que NÃO fazer: biópsia incisional em lesões pequenas e ressecáveis sem comprometimento funcional/estético, nem ampliação de margem larga de início, pois isso distorce a drenagem linfática regional e inviabiliza o linfonodo sentinela.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como a conduta diagnóstica inicial diante de uma lesão com sinais de alerta. As principais confusões são:

• –Biópsia incisional (punch ou shave): indicada apenas quando a lesão é muito extensa ou em áreas nobres/críticas (como face, leito ungueal ou grandes áreas acrais), discriminada pela inviabilidade de excisão primária com fechamento direto.
• –Ampliação definitiva de margens e linfonodo sentinela de imediato: nunca são o primeiro passo; dependem do índice de Breslow documentado após a biópsia excisional.