O que decide a resposta

"No exame direto, foram observados corpos esféricos marrons septados (células muriformes)." O achado de células muriformes (também chamadas de corpúsculos de Medlar ou corpos escleróticos) é patognomônico de cromoblastomicose, dispensando qualquer outra hipótese diante de uma lesão verrucosa em extremidade de trabalhador rural.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o tripé clássico da micose de implantação: epidemiologia ocupacional (trabalhador rural com trauma vegetal prévio), lesão verrucosa crônica de crescimento lento em membros inferiores e achado micológico direto definitivo.

O que mais entra no diferencial de lesões verrucosas crônicas?

A paracoccidioidomicose pode produzir lesões cutâneas, mas sua marca microscópica é a levedura em "roda de leme" ou "orelha do Mickey Mouse", além do acometimento pulmonar e de mucosas com estomatite moriforme. A esporotricose costuma cursar com padrão linfocutâneo ascendente (nódulos e gomas) e exibe corpos asteroides ou leveduras em charuto. A histoplasmose afeta predominantemente imunodeprimidos com quadro sistêmico e revela leveduras intracelulares diminutas no interior de macrófagos.

A visualização direta dos elementos fúngicos castanhos septados em múltiplos planos sela o diagnóstico de cromoblastomicose sem deixar margem para dúvida.

Por que acontece

Os fungos demáceos (como Fonsecaea pedrosoi) possuem melanina na parede celular, o que confere a coloração castanha escura natural aos tecidos. No interior do hospedeiro, o fungo sofre uma adaptação tecidual característica e assume a forma muriforme (divisão celular por septação interna sem brotamento), resistente à destruição pelos neutrófilos e macrófagos, perpetuando a resposta granulomatosa e hiperceratótica crônica.

Conduta

O tratamento de escolha para a cromoblastomicose baseia-se no uso de antifúngicos sistêmicos por tempo prolongado associado a métodos físicos, conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD):

• –Itraconazol na dose de 200 a 400 mg/dia por via oral, mantido por meses a anos, até a cura clínica e micológica (mínimo de 6 a 12 meses na maioria dos casos). A terbinafina (500 mg/dia) é a principal alternativa.
• –Em lesões localizadas, a associação com crioterapia com nitrogênio líquido ou exérese cirúrgica aumenta as taxas de sucesso terapêutico.

Não prescrever derivados azólicos em pulsos curtos ou monoterapia tópica: a penetração tecidual tópica é insuficiente na derme profunda e na epiderme hiperplásica.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na forma de diagnóstico direto atrelado ao achado microscópico clássico. Três micoses profundas se confundem na morfologia parasitária:

• –Paracoccidioidomicose: discriminada pela levedura com múltiplos brotamentos periféricos ("roda de leme" ou "Mickey") em biópsia/escarro.
• –Esporotricose: discriminada pelo padrão clínico linfangítico em cordão (após arranhadura de gato/espinhos) e corpos asteroides/leveduras em charuto.
• –Leishmaniose tegumentar americana: lesão ulcerada com bordas em moldura ("em cortejo") e presença de amastigotas intracelulares com cinetoplasto.