O que decide a resposta

"Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: febre; hiperemia conjuntival/conjuntivite não purulenta; artralgia/poliartralgia; edema periarticular".

O critério de caso suspeito do Ministério da Saúde coloca o exantema pruriginoso como elemento obrigatório, acompanhado de conjuntivite não purulenta ou alterações articulares leves, o que define a suspeita clínica de Zika.

Raciocínio clínico

O desafio aqui é diferenciar as três principais arboviroses urbanas transmitidas pelo Aedes aegypti (Dengue, Chikungunya e Zika) com base nas suas definições operacionais de vigilância epidemiológica.

Na dengue, a febre alta e de início súbito é o eixo obrigatório do caso suspeito, acompanhada de cefaleia, dor retro-orbitária ou mialgia. O exantema pode existir, mas não é a porta de entrada da definição.

Na febre de Chikungunya, o elemento central é a artralgia intensa e limitante associada a febre de início súbito (> 38,5°C).

No Zika vírus, a apresentação clássica é marcada pelo exantema maculopapular precoce e intensamente pruriginoso, frequentemente associado a hiperemia conjuntival não purulenta e febre baixa ou ausente. Por isso, na definição oficial do Guia de Vigilância em Saúde, o exantema encabeça o critério.

Por que acontece

O vírus Zika possui tropismo acentuado por queratinócitos e células dendríticas dérmicas, gerando ativação imune local e liberação de histamina/mediadores inflamatórios logo nos primeiros dias de infecção, o que causa o exantema maculopapular difuso e muito pruriginoso.

A resposta imune associada cursa com inflamação conjuntival rica em mononucleares sem produção de exsudato, gerando a hiperemia conjuntival não purulenta característica.

Conduta

Diante da suspeita clínica segundo o Ministério da Saúde (2023/2024), a conduta envolve:

• –Notificação compulsória (imediata em gestantes e casos com complicações neurológicas; semanal nos demais casos).
• –Tratamento sintomático e hidratação: paracetamol ou dipirona para controle álgico/térmico e anti-histamínicos orais (como dexclorfeniramina ou cetirizina) para alívio do prurido.
• –Evitar ácido acetilsalicílico e outros AINEs na fase aguda até que a suspeita de dengue seja descartada, pelo risco de sangramento.
• –Em gestantes, realizar investigação laboratorial confirmatória imediata (RT-PCR nos primeiros 5 a 7 dias do início dos sintomas) e acompanhamento ultrassonográfico fetal rigoroso.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial das arboviroses costuma ser cobrado comparando a tríade clássica ou as definições de caso do Ministério da Saúde:

• –Dengue: o discriminador é a febre alta de início súbito + mialgia/dor retro-orbitária, com leucopenia e risco de extravasamento plasmático entre o 3º e o 7º dia.
• –Chikungunya: o discriminador é a poliartrite bilateral, simétrica e altamente incapacitante, com grande tendência à cronificação articular.
• –Rubéola: também dá exantema maculopapular e febre baixa, mas o discriminador decisivo é a presença marcante de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior dolorosa.