Paciente JL, 22 anos, em situação de privação de liberdade (atualmente residente no complexo prisional de Aparecida de Goiânia), tabagista (1 carteira de cigarro convencional por dia há 6 anos), apresenta tosse pouco produtiva com expectoração amarelada há 6 semanas, associada a febre vespertina moderada, sudorese noturna, perda ponderal (4 kg em 4 semanas). No exame físico, apresenta: expansibilidade reduzida, frêmito tóraco-vocal aumentado e submacicez em ápice direito, murmúrio vesicular fisiológico com estertores finos na mesma topografia. Diante do quadro clínico, qual é a provável hipótese diagnóstica para o caso e o exame complementar de escolha para confirmá-la, respectivamente?
O paciente tem apenas 22 anos e carga tabágica de 6 maços-ano, tempo e exposição insuficientes para DPOC; ademais, o quadro cursa com febre e sudorese noturna, apontando etiologia infecciosa subaguda.
O quadro clínico, epidemiológico (população prisional) e semiológico de acometimento apical é a apresentação clássica da tuberculose pulmonar, cuja confirmação inicial é realizada pela baciloscopia ou teste molecular no escarro.
Bronquite crônica é uma definição clínica (tosse produtiva na maioria dos dias por ≥ 3 meses em 2 anos consecutivos) associada a tabagismo pesado crônico, não explicando a febre vespertina e o acometimento consolidativo focal.
Pneumonias bacterianas típicas têm evolução aguda (dias) com febre alta e calafrios, enquanto o paciente apresenta sintomas subagudos arrastados há 6 semanas com sintomas B.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
O que decide a resposta
"Tosse pouco produtiva com expectoração amarelada há 6 semanas, associada a febre vespertina moderada, sudorese noturna, perda ponderal" em paciente "em situação de privação de liberdade".
A tosse por tempo ≥ 3 semanas (sintomático respiratório na população geral, ou qualquer tosse em população privada de liberdade) combinada aos sintomas constitucionais clássicos e consolidação em ápice pulmonar sela a hipótese de tuberculose pulmonar ativa, confirmada microbiologicamente por baciloscopia ou teste rápido molecular (TRM-TB).
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne o perfil epidemiológico de altíssimo risco (sistema prisional) com a síndrome consumptiva infecciosa subaguda/crônica clássica. A cronologia de 6 semanas afasta infecções bacterianas agudas de curso típico.
O exame físico mostra síndrome de consolidação localizada em ápice pulmonar direito: expansibilidade reduzida, frêmito tóraco-vocal aumentado, submacicez e estertores finos.
No diagnóstico diferencial:
- –Pneumonia bacteriana adquirida na comunidade: curso tipicamente agudo (dias, não 6 semanas) com febre alta e toxemia marcante.
- –DPOC / Bronquite crônica: carga tabágica muito baixa (6 maços-ano) e idade jovem (22 anos), incompatíveis com obstrução crônica ao fluxo aéreo estrutural, além de não justificar febre vespertina, sudorese e consolidação apical.
Por que acontece
O Mycobacterium tuberculosis é um patógeno aeróbio estrito que prolifera preferencialmente nas áreas com maior relação ventilação/perfusão e maior pressão parcial de oxigênio (PaO₂), o que torna os ápices pulmonares o sítio de eleição na reativação da doença (tuberculose pós-primária).
A resposta imune celular granulomatosa com necrose caseosa e liberação crônica de TNF-alfa e IL-1 é a responsável direta pela febre vespertina, sudorese noturna e caquexia/perda ponderal.
Conduta
Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde), a confirmação diagnóstica é microbiológica por TRM-TB (GeneXpert) ou baciloscopia direta do escarro (BAAR) em pelo menos 2 amostras.
O tratamento do caso novo sem resistência é o esquema básico com RHZE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses (fase intensiva), seguido por RH (Rifampicina e Isoniazida) por 4 meses (fase de manutenção), totalizando 6 meses de terapia, preferencialmente sob Tratamento Diretamente Observado (TDO).
Não iniciar corticoterapia empírica nem quinolonas antes da elucidação diagnóstica, pois fluoroquinolonas mascaram o quadro e induzem resistência micobacteriana.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de tuberculose pulmonar costuma ser confrontado com:
- –Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): discriminador é o tempo de evolução (PAC evolui em dias; tosse ≥ 3 semanas define sintomático respiratório e exige pesquisa de BAAR/TRM-TB).
- –Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): discriminador é a ausência de sintomas e radiografia de tórax normal (a ILTB é diagnosticada por PPD/IGRA em paciente assintomático; paciente com tosse e febre tem investigação voltada para doença ativa).
Para memorizar
- –População privada de liberdade com tosse de qualquer duração = investigar tuberculose
- –Sintomático respiratório geral = tosse ≥ 3 semanas
- –Ápice pulmonar + sintomas B (febre vespertina + sudorese noturna + emagrecimento) = forma pós-primária clássica
- –Diagnóstico: Baciloscopia (BAAR) ou Teste Rápido Molecular (TRM-TB)
- –Tratamento padrão: 2 meses de RHZE + 4 meses de RH
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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