O que decide a resposta

Pelos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3), a migrânea exige características clínicas bem definidas, sendo uma das principais a "intensidade moderada a severa, piorando com esforços físicos habituais" (como caminhar ou subir escadas), o que leva o paciente a preferir o repouso.

Raciocínio clínico

Para fechar o diagnóstico de migrânea (enxaqueca) sem aura, o paciente precisa de pelo menos 5 crises com duração de 4 a 72 horas (sem tratamento), preenchendo pelo menos 2 características da dor e 1 sintoma associado.

As características da dor incluem: localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada a severa e piora por atividade física rotineira (ou faz evitar tais atividades).

Os sintomas acompanhantes obrigatórios envolvem náuseas e/ou vômitos, ou a presença concomitante de fotofobia e fonofobia.

Ao avaliar os diagnósticos diferenciais primários:

A cefaleia do tipo tensional apresenta dor em aperto/pressão, bilateral, de intensidade leve a moderada, sem piora ao esforço físico. Já a cefaleia em salvas cursa com dor unilateral estritamente orbitária/temporal, de intensidade excruciante, associada obrigatoriamente a sinais autonômicos parassimpáticos crânio-faciais ipsilaterais (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal).

Por que acontece

A migrânea decorre da ativação do sistema trigeminovascular, que libera neuropeptídeos vasoativos inflamatórios (como o CGRP e substância P) ao redor dos vasos meníngeos. Essa inflamação neurogênica estéril e a hipersensibilização central dos neurônios do tronco encefálico explicam por que o aumento transitório da pressão intracraniana durante o esforço físico exacerba a dor.

Conduta

O tratamento das crises agudas (Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia) baseia-se na intensidade:

• –Crises leves a moderadas: analgésicos simples (dipirona 1 g VO/IV ou paracetamol 1.000 mg VO) ou AINEs (ibuprofeno 400–800 mg VO, naproxeno 500–1.000 mg VO).
• –Crises moderadas a graves ou refratárias a AINEs: triptanos (sumatriptana 50–100 mg VO ou 6 mg SC; naratriptana 2,5 mg VO). Se houver náuseas associadas, combinar antiemético (metoclopramida 10 mg IV).

Profilaxia indicada se houver ≥ 3 a 4 crises incapacitantes por mês ou uso frequente de sintomáticos: betabloqueadores (propranolol), anticonvulsivantes (topiramato, divalproato) ou antidepressivos (amitriptilina).

O que NÃO fazer: evitar o uso excessivo de analgésicos e triptanos (≥ 10 a 15 dias/mês) para não induzir cefaleia por uso excessivo de medicamentos, e nunca prescrever opioides de rotina para migrânea.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões conceituais sobre critérios diagnósticos do ICHD-3 ou diferenciação direta entre cefaleias primárias e secundárias. As principais confusões são:

• –Cefaleia do tipo tensional: dor em aperto/pressão, intensidade leve a moderada e que NÃO piora com esforço físico habitual, além de não apresentar náuseas/vômitos.
• –Cefaleia em salvas: dor em facada/queimação periorbitária com sinais autonômicos ipsilaterais (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, miose/ptose) e comportamento de inquietação motora (o paciente não fica deitado).
• –Cefaleia secundária (ex.: hemorragia subaracnóidea): dor súbita com pico em segundos ("em trovoada" / thunderclap), rigidez de nuca ou alteração neurológica focal (sinais de alarme do mnemônico SNOOP).