O que decide a resposta

"A taxa de filtração glomerular estimada dela foi de 14ml/min." A classificação do KDIGO define o estágio 5 (falência renal) como uma taxa de filtração glomerular < 15 mL/min/1,73 m².

Vamos aos números dos pontos de corte:

• –Estágio 3a: 45 a 59 mL/min
• –Estágio 3b: 30 a 44 mL/min
• –Estágio 4: 15 a 29 mL/min
• –Estágio 5: < 15 mL/min

Com 14 mL/min, nossa paciente está rigorosamente abaixo do limiar de 15 mL/min, classificando-se no estágio 5.

Raciocínio clínico

A estratificação da Doença Renal Crônica (DRC) é puramente baseada em critérios objetivos: ritmo de filtração glomerular estimado (G1 a G5) e nível de albuminúria (A1 a A3).

Nossa paciente tem diagnóstico prévio de DRC e apresenta TFG de 14 mL/min. Não há dúvida diagnóstica: enquadra-se no estrato mais avançado (G5).

O estágio 4 abrange a faixa de 15 a 29 mL/min. Bastaria 1 mL/min a mais (15 mL/min) para ela estar no estágio 4; com 14 mL/min, ela ultrapassou o limiar de transição para a fase terminal (falência renal dialítica ou pré-dialítica).

Por que acontece

A perda progressiva de néfrons funcionantes na nefropatia diabética leva a hipertrofia e hiperfiltração compensatória nos néfrons remanescentes, culminando em glomeruloesclerose difusa.

Quando a massa renal funcionante atinge níveis críticos (< 15% da função), a capacidade de depuração de solutos, excreção de água e regulação hidroeletrolítica colapsa, caracterizando a falência renal.

Conduta

Diretriz KDIGO 2024 / Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN):

• –Paciente em estágio 5 (TFG < 15 mL/min) em tratamento conservador deve ter planejamento imediato de terapia renal substitutiva (TRS): confecção de fístula arteriovenosa (FAV) para hemodiálise, preparo para diálise peritoneal ou encaminhamento para transplante renal pré-dialítico.
• –Manejo rigoroso de complicações: controle de volemia, restrição de potássio, uso de quelantes de fósforo sem cálcio/com cálcio, controle de acidose com bicarbonato de sódio oral e uso de eritropoetina para correção da anemia se Hb < 10 g/dL.
• –O que NÃO fazer: não puncionar veias do membro superior destinado à confecção da FAV e não iniciar diálise de urgência apenas pelo número da TFG se o paciente estiver clinicamente estável e assintomático.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como reconhecimento direto de estadiamento ou na transição de condutas entre estágio 4 e 5.

Confusões frequentes e discriminadores:

• –Estágio 4 vs Estágio 5: o discriminador exato é o número 15 mL/min. De 15 a 29 mL/min é estágio 4 (preparo da via de acesso); < 15 mL/min é estágio 5 (indicação iminente de TRS).
• –Estágio 3a vs 3b: o discriminador é 45 mL/min (3a = 45-59; 3b = 30-44). O estágio 3b marca aumento significativo do risco cardiovascular e início das complicações metabólicas clássicas (anemia, DMO-DRC).