O que decide a resposta

"Paciente vítima de perfuração por projétil de arma de fogo em região abdominal evoluindo com massa abdominal pulsátil." O antecedente de trauma penetrante associado a uma lesão vascular contida pelos tecidos adjacentes que mantém fluxo arterial sístolo-diastólico fecha o diagnóstico de pseudoaneurisma traumático de aorta.

Raciocínio clínico

Diante de um trauma abdominal penetrante com massa pulsátil, estamos avaliando uma lesão arterial transmural contida. O projétil lacera a parede aórtica em todas as suas camadas; o retroperitônio e os tecidos perivasculares contêm o sangramento inicial, mas a pressão arterial persistente forma uma cavidade encapsulada comunicante com o lúmen aórtico.

O que mais poderia ser e por que eliminamos?

A úlcera penetrante de aorta é um quadro aterosclerótico crônico, decorrente da erosão de uma placa na lâmina elástica, típica de idosos sem histórico de trauma. O hematoma intramural decorre de ruptura de vasa vasorum na camada média, associado a pico hipertensivo, sem solução de continuidade externa ou massa pulsátil focal traumática. Por fim, a dissecção de aorta envolve delaminação longitudinal da camada média criando dupla luz, desencadeada por rasgo intimal espontâneo ou desaceleração contusa grave, e não se apresenta como massa pulsátil localizada após lesão penetrante.

Por que acontece

Diferente do aneurisma verdadeiro, o pseudoaneurisma (ou falso aneurisma) não contém as três túnicas da parede vascular (íntima, média e adventícia). A integridade parietal é rompida pelo projétil, e o jato arterial sob alta pressão é contido apenas por hematoma organizado e tecido conjuntivo adjacente, que pulsa a cada ciclo cardíaco pela comunicação direta com a luz aórtica.

Conduta

Nosso paciente estável deve realizar angiotomografia de abdome e pelve com contraste venoso para estadiamento anatômico e planejamento da intervenção.

A abordagem definitiva é o reparo vascular, preferencialmente por tratamento endovascular com implante de endoprótese (stent revestido) quando a anatomia for favorável, ou cirurgia aberta (reparo primário ou interposição de enxerto sintético) em casos de contaminação cavitária maciça ou falha endovascular. Antibioticoprofilaxia de amplo espectro é mandatória pelo risco de infecção no leito do trauma penetrante.

O que NÃO fazer: punção ou incisão diagnóstica da massa, que converteria um hematoma tamponado em hemorragia exsanguinante imediata.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comparando os mecanismos de lesão aórtica traumática com as síndromes aórticas agudas não traumáticas:

• –Pseudoaneurisma vs Aneurisma verdadeiro: o aneurisma verdadeiro dilata as 3 camadas vasculares (íntima, média, adventícia) e é degenerativo/aterosclerótico; o pseudoaneurisma é uma cavidade contida por tecido perivascular, clássico do trauma ou de punção iatrogênica.
• –Pseudoaneurisma traumático vs Úlcera penetrante: a úlcera decorre de placa de ateroma ulcerada em idosos vasculopatas; o pseudoaneurisma decorre de agressão mecânica transmural direta (projétil, arma branca, desaceleração).