O que decide a resposta

"Solicitado cortisol sanguíneo às 08h00, com valor de 5,9 mcg/dl. Para confirmar o diagnóstico de hipocortisolismo, o exame indicado seria o cortisol após" fecha a conduta diagnóstica. Um cortisol matinal entre 3 e 15 mcg/dL é considerado indeterminado (zona cinzenta), exigindo teste confirmatório funcional com estímulo de cortrosina (ACTH sintético ou cosintropina).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem tireoidite autoimune e desenvolveu astenia, náuseas, emagrecimento e hipotensão ortostática, sugerindo fortemente insuficiência adrenal primária (Doença de Addison), no contexto de Síndrome Poliglandular Autoimune.

Diante da suspeita de hipocortisolismo, a dosagem do cortisol sérico basal às 8h da manhã é o passo inicial:

• –Cortisol matinal < 3 a 5 mcg/dL: confirma insuficiência adrenal;
• –Cortisol matinal > 15 a 18 mcg/dL: afasta insuficiência adrenal;
• –Cortisol matinal entre 3 e 15 mcg/dL (como o valor de 5,9 mcg/dL do caso): inconclusivo, necessitando de um teste de estímulo dinâmico.

O padrão-ouro dinâmico é o teste de estímulo com ACTH sintético (cortrosina 250 µg IV/IM). Se o cortisol sérico após 30 ou 60 minutos não ultrapassar o limiar de 18 mcg/dL, confirma-se a insuficiência adrenal.

Por que acontece

Na hipofunção glandular, o teste dinâmico deve ser de estímulo, avaliando a reserva funcional do córtex adrenal.

Quando injetamos cortrosina (análogo do ACTH), a suprarrenal saudável responde elevando rapidamente a síntese de cortisol; se o córtex estiver destruído por processo autoimune, as adrenais não conseguem responder, mantendo o cortisol baixo.

Conduta

De acordo com a diretriz da Endocrine Society (2016):

• –Administrar 250 µg de cortrosina (IV ou IM) e dosar o cortisol sérico nos tempos basal, 30 e 60 minutos.
• –O pico de cortisol ≥ 18 mcg/dL descarta insuficiência adrenal; valores inferiores a 18 mcg/dL confirmam o diagnóstico.
• –Confirmado o hipocortisolismo, dosa-se o ACTH plasmático para diferenciar causa primária (ACTH elevado) de secundária/terciária (ACTH baixo ou inapropriadamente normal).
• –Na insuficiência adrenal primária, a reposição deve incluir glicocorticoide (hidrocortisona 15 a 25 mg/dia fracionada ou prednisona 5 mg/dia) e mineralocorticoide (fludrocortisona 0,05 a 0,1 mg/dia).

O que NÃO fazer: nunca utilizar testes de supressão (com dexametasona ou salina), pois estes servem para investigar hiperfunção (síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo), e não hipofunção.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de hipocortisolismo costuma ser cobrado em etapas: reconhecimento clínico (associação autoimune e hipotensão ortostática) seguido da interpretação do cortisol basal e indicação do teste dinâmico. Confusões clássicas:

• –Teste de supressão com dexametasona: usado na suspeita de Síndrome de Cushing (hipercortisolismo), onde se busca a perda do feedback negativo, e não na insuficiência adrenal.
• –Teste de supressão salina: indicado na investigação de hiperaldosteronismo primário (para avaliar se a aldosterona cai após sobrecarga volêmica), sem relação com hipocortisolismo.
• –Cortisol matinal isolado: a armadilha é achar que um valor de 5,9 mcg/dL já fecha o diagnóstico; o discriminador é que apenas valores < 3 a 5 mcg/dL dispensam o teste confirmatório.