O que decide a resposta

"Desdobramento da segunda bulha à ausculta, que ocorria somente durante a expiração (...) que desaparecia na inspiração profunda."

O comportamento fisiológico da segunda bulha (B2) é desdobrar na inspiração e tornar-se única na expiração. Quando a bulha desdobra na expiração e se funde na inspiração, temos a inversão exata da dinâmica normal: trata-se de um desdobramento paradoxal (ou invertido) de B2, classicamente causado por atraso no fechamento da valva aórtica, como ocorre no bloqueio de ramo esquerdo (BRE).

Raciocínio clínico

A segunda bulha cardíaca é composta por dois componentes: o fechamento aórtico (A2) e o fechamento pulmonar (P2). Em condições normais, A2 precede P2.

Na inspiração, o aumento do retorno venoso ao ventrículo direito retarda o esvaziamento pulmonar, atrasando P2 e gerando o desdobramento fisiológico. Na expiração, os dois componentes se aproximam e a bulha soa única.

Quando há retardo grave da ejeção do ventrículo esquerdo (como no BRE ou na estenose aórtica importante), o componente aórtico (A2) atrasa tanto que passa a ocorrer depois do componente pulmonar (P2). Assim, a sequência se inverte para P2-A2:

• –Na expiração, P2 ocorre mais cedo e A2 permanece atrasado: ouvimos a bulha desdobrada (P2-A2).
• –Na inspiração, o retorno venoso atrasa P2, fazendo com que ele se aproxime temporalmente do A2 já atrasado: os componentes coincidem e a bulha torna-se única.

Por que acontece

No bloqueio de ramo esquerdo, a despolarização do ventrículo esquerdo ocorre por condução célula a célula, muito mais lenta que pelo sistema His-Purkinje. Isso prolonga o tempo de ejeção ventricular esquerda, atrasando o fechamento da valva aórtica (A2) a ponto de ele acontecer após o fechamento pulmonar (P2).

Conduta

A conduta imediata diante da ausculta de desdobramento paradoxal de B2 é a realização de eletrocardiograma de 12 derivações (para confirmar BRE ou sobrecarga ventricular esquerda) e ecocardiograma transtorácico (para avaliar valvopatias, como estenose aórtica, e função sistólica ventricular).

Não tratar a alteração auscultatória de forma isolada nem solicitar intervenções invasivas antes da definição da etiologia estrutural de base.

Como isso cai nas provas

Semiologia dos desdobramentos de B2 costuma aparecer associando o padrão respiratório à etiologia. As principais confusões são:

• –Desdobramento fixo de B2: não varia com as fases da respiração (ausente a variação inspiratória/expiratória). O discriminador clássico é a comunicação interatrial (CIA).
• –Desdobramento amplo (fisiológico exagerado): desdobra na expiração e afasta-se ainda mais na inspiração (A2 ocorre antes de P2, mas P2 está muito atrasado). O discriminador clássico é o bloqueio de ramo direito (BRD) ou estenose pulmonar.
• –Desdobramento paradoxal (invertido): desdobra na expiração e fecha na inspiração (P2 ocorre antes de A2). Os discriminadores clássicos são bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e estenose aórtica grave.