O que decide a resposta

"Índice de Morris, definido como o produto da duração da fase negativa da onda P em V1 pela amplitude da mesma onda de pelo menos 40 mseg x mm". A presença de uma fase negativa terminal profunda e alargada da onda P em V1 (produto ≥ 0,04 mm·s ou ≥ 40 ms·mm, equivalente a uma área negativa de pelo menos 1 mm²) é o critério eletrocardiográfico clássico que define a sobrecarga atrial esquerda.

Raciocínio clínico

A análise da sobrecarga atrial no ECG avalia duas derivações principais: DII e V1. A onda P representa a despolarização dos dois átrios, sendo a porção inicial decorrente da despolarização do átrio direito e a porção final dependente do átrio esquerdo.

Em V1, a onda P normal é habitualmente difásica: tem uma fase positiva inicial (átrio direito, vetor orientado para frente) e uma discreta fase negativa terminal (átrio esquerdo, vetor orientado para trás).

Quando o átrio esquerdo aumenta de volume ou hipertrofia, a segunda metade da despolarização fica lentificada e com maior voltagem para trás, gerando uma fase negativa em V1 alargada e profunda — o que caracteriza o Índice de Morris positivo.

O que elimina as outras opções? A sobrecarga atrial direita gera aumento da amplitude inicial (positiva em DII e V1). Já os bloqueios atrioventriculares e sinoatriais alteram a condução do estímulo (como o intervalo PR prolongado no BAV de 1º grau), não a duração e amplitude intrínsecas da onda P.

Por que acontece

O átrio esquerdo está situado anatomicamente em posição posterior e à esquerda. Sua despolarização gera um vetor que se afasta do eletrodo explorador anterior de V1, produzindo a deflexão negativa final da onda P; quando o átrio esquerdo está dilatado ou hipertrofiado, esse vetor posterior ganha magnitude e duração, aprofundando e alargando a fase negativa terminal.

Conduta

Diante do achado eletrocardiográfico de sobrecarga atrial esquerda, a conduta inicial recomendada pela III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (SBC) é a solicitação de ecocardiograma transtorácico.

O ecocardiograma permite quantificar o volume indexado do átrio esquerdo, avaliar a função diastólica do ventrículo esquerdo, investigar cardiopatia hipertensiva e pesquisar valvopatias associadas (como estenose ou insuficiência mitral).

Não se deve presumir cardiopatia isolada sem investigar causas secundárias comuns, especialmente a hipertensão arterial sistêmica não controlada e a fibrilação atrial paroxística subjacente.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de análise eletrocardiográfica direta ou associado a valvopatias e hipertensão. As confusões clássicas incluem:

• –Sobrecarga atrial direita (P pulmonale): onda P apiculada com amplitude > 2,5 mm em DII e componente positivo > 1,5 mm em V1 (sinal de Peñaloza-Tranchesi), sem alteração do Morris.
• –Sobrecarga atrial esquerda em DII (P mitrale): onda P bífida/entalhada com duração total ≥ 120 ms, diferindo do Morris pelo fato deste avaliar especificamente a derivação V1.
• –BAV de 1º grau: intervalo PR prolongado de forma fixa > 200 ms, mas sem exigir alteração na morfologia ou área da fase negativa da onda P.