O que decide a resposta

A indicação clássica e respaldada por ensaios clínicos para a terapia expulsiva medicamentosa (TEM) com alfa-bloqueadores é o cálculo em ureter distal com tamanho > 5 mm (habitualmente entre 5 e 10 mm).

Cálculos < 5 mm apresentam alta taxa de eliminação espontânea (> 75-90%) apenas com analgesia e hidratação, enquanto cálculos no ureter proximal não respondem de forma consistente ao bloqueio alfa devido à menor densidade de receptores.

Raciocínio clínico

A tomada de decisão na litíase ureteral aguda baseia-se em três variáveis principais: tamanho do cálculo, localização anatômica e presença de complicações (infecção, dor refratária ou perda de função renal).

Para cálculos menores que 5 mm, a conduta padrão é expectante com analgesia sintomática, pois a grande maioria progride e é eliminada espontaneamente sem necessidade de medicamentos facilitadores. Já para cálculos maiores que 10 mm, a chance de expulsão espontânea é mínima, indicando intervenção urológica ativa (como ureterorrenolitotripsia).

A faixa em que a terapia expulsiva medicamentosa realmente altera o desfecho clínico é a dos cálculos de 5 a 10 mm localizados no terço distal do ureter. Nessa população, os alfa-bloqueadores aumentam a taxa de expulsão, encurtam o tempo até a eliminação e reduzem o consumo de analgésicos.

Por que acontece

Os receptores adrenérgicos alfa-1 (principalmente os subtipos alfa-1A e alfa-1D) estão densamente concentrados na musculatura lisa do ureter distal e da junção ureterovesical.

O bloqueio desses receptores inibe o tônus muscular basal e reduz a frequência e a intensidade das contrações espásticas ureterais, diminuindo a resistência intraluminal à passagem do cálculo sem abolir a peristalse propulsiva.

Conduta

Conforme as diretrizes da European Association of Urology (EAU) e da American Urological Association (AUA): prescrever tansulosina 0,4 mg VO uma vez ao dia por até 4 a 6 semanas para cálculos distais de 5 a 10 mm, associada a analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) se não houver contraindicação.

O que NÃO fazer: nunca prescrever ou manter terapia expulsiva medicamentosa na presença de sinais de infecção urinária obstrutiva (febre, calafrios, sepse), insuficiência renal aguda ou dor intratável. Nesses casos, a conduta mandatória é descompressão urinária de urgência (implante de cateter duplo J ou nefrostomia percutânea).

Como isso cai nas provas

A litíase ureteral costuma ser cobrada como tomada de conduta no pronto-socorro. Duas confusões clássicas:

• –Cálculo ureteral < 5 mm: a conduta é analgesia e observação; não há indicação formal de prescrever alfa-bloqueador, pois a taxa de passagem espontânea isolada já é muito alta.
• –Litíase obstrutiva com febre: o discriminador é a presença de febre ou sepse, que transforma o caso em urgência cirúrgica para derivação urinária imediata, contraindicando o tratamento clínico expulsivo.