O que decide a resposta

"Demonstrou aspecto em dupla parede de alças intestinais (Sinal de Rigler)". O sinal de Rigler é patognomônico de pneumoperitônio (gás livre na cavidade peritoneal delimitando a face externa e a face interna da parede da alça). Diante de pneumoperitônio com dor abdominal aguda, estamos diante de um abdome agudo perfurativo — e, entre as opções, a única etiologia perfurativa é a diverticulite perfurada.

Raciocínio clínico

O caso clínico traz um homem de 51 anos com dor abdominal súbita/intensa e um achado radiográfico clássico.

Normalmente, o raio-x só evidencia o ar intraluminal (face interna da parede intestinal), enquanto a serosa se funde com a densidade de tecidos moles vizinhos. Quando há gás livre na cavidade peritoneal, a parede intestinal fica "delineada" por ar em ambos os lados — definindo o sinal de Rigler.

Percorrendo as alternativas:

• –A pancreatite aguda é um abdome agudo inflamatório; na radiografia pode apresentar alça sentinela ou sinal do corte colônico (colon cut-off sign), mas não pneumoperitônio.
• –A síndrome de Ogilvie consiste na dilatação maciça do cólon por disfunção autonômica (pseudo-obstrução), sem rotura prévia; geraria dilatação colônica difusa, não sinal de Rigler isolado.
• –A gastroenterite aguda é uma condição autolimitada que pode cursar com níveis hidroaéreos difusos, sem gás livre peritoneal.
• –A diverticulite perfurada (estágio Hinchey III ou IV) libera fezes/pus e gás para a cavidade peritoneal, gerando pneumoperitônio e o sinal de Rigler.

Por que acontece

A visualização de uma estrutura no raio-x depende da diferença de densidade radiológica entre tecidos adjacentes. O sinal de Rigler surge porque o ar intraluminal contrasta com a face mucosa e o ar extraluminal (pneumoperitônio) contrasta com a face serosa, tornando a espessura da parede intestinal visível como uma faixa radiopaca nítida.

Conduta

A conduta imediata inclui estabilização hemodinâmica, ressuscitação volêmica com cristaloide, analgesia, jejum e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h).

Em paciente estável, a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste é o padrão-ouro para estadiamento (Classificação de Hinchey) e programação terapêutica. Se houver peritonite difusa ou choque séptico refratário, a indicação é laparotomia exploradora de urgência (cirurgia de Hartmann ou ressecção com anastomose primária ± ileostomia de proteção).

O que NÃO fazer: prescrever enema opaco ou colonoscopia na suspeita de abdome agudo perfurativo, pelo risco de agravar a contaminação fecal peritoneal.

Como isso cai nas provas

O sinal de Rigler é cobrado tipicamente na identificação de pneumoperitônio ou na diferenciação etiológica das síndromes de abdome agudo.

• –Úlcera péptica perfurada: compartilha o achado de pneumoperitônio com a diverticulite perfurada, mas o discriminador clínico é a dor epigástrica súbita "em facada" associada ao uso prévio de AINEs, enquanto a diverticulite costuma iniciar em fossa ilíaca esquerda.
• –Síndrome de Ogilvie: o achado radiológico discriminador é a dilatação colônica progressiva (especialmente do ceco > 9-12 cm) sem sinal de ar extraluminal, a menos que ocorra perfuração secundária tardia.