O que decide a resposta

"Oclusão de A. Carótida interna direita" somada a "Estenose menor que 50% em A. Carótida interna esquerda". Carótida totalmente ocluida (100%) contraindica cirurgia pelo risco de embolização e futilidade técnica, enquanto carótida com estenose < 50% não atinge o limiar cirúrgico (mínimo de ≥ 50% em sintomáticos ou ≥ 70% em assintomáticos). O único caminho restante é o tratamento clínico medicamentoso.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem doença carotídea bilateral documentada, mas nenhum dos dois lados preenche indicação de revascularização:

À direita, temos uma oclusão arterial completa (100%). Uma vez ocluída, forma-se uma coluna de trombo que se estende cranialmente até a bifurcação intracraniana. Tentar reabrir essa artéria por endarterectomia ou stent traz altíssimo risco de embolização distal maciça e hemorragia por hiperperfusão, sem benefício clínico comprovado. Carótida ocluída é caso fechado para intervenção.

À esquerda, a estenose é inferior a 50%. Pelos grandes ensaios clínicos (NASCET e ECST para sintomáticos; ACAS e ACST para assintomáticos), o benefício de endarterectomia ou angioplastia só supera os riscos do próprio procedimento (taxa de complicação perioperatória de 2 a 3%) quando a estenose é de moderada a grave (≥ 50% se sintomático, ≥ 70% se assintomático). Abaixo de 50%, o risco cirúrgico é maior que o risco da doença.

Por que acontece

Na oclusão total, a trombose distal organizada e a perda da pressão de perfusão distal tornam o vaso tecnicamente inviável e perigoso para desobstrução. Na estenose < 50%, a placa é hemodinamicamente insignificante e o risco anual de AVE sob terapia médica otimizada é menor que o risco intrínseco de complicações do procedimento invasivo.

Conduta

Tratamento clínico otimizado (Diretriz Europeia de Doença Carotídea - ESVS 2023 / SVS 2022):

• –Antiagregação plaquetária: ácido acetilsalicílico 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia em monoterapia contínua.
• –Estatina de alta intensidade: atorvastatina 40-80 mg/dia ou rosuvastatina 20-40 mg/dia (meta de LDL < 55 mg/dL).
• –Controle estrito dos fatores de risco cardiovascular: cessação do tabagismo, controle da PA (< 130/80 mmHg) e do diabetes.

O que NÃO fazer: intervenção cirúrgica (endarterectomia) ou percutânea (angioplastia com stent) em carótida ocluída ou com estenose não significativa (< 50%), pelo risco de transformar um vaso estável em um evento embólico ou hemorrágico iatrogênico.

Como isso cai nas provas

A indicação cirúrgica na estenose carotídea é cobrada com base em pontos de corte estritos. O examinador costuma testar duas distinções principais:

• –Oclusão total (100%) versus Suboclusão (string sign): a oclusão total não opera (tratamento medicamentoso); a suboclusão pode ser considerada para intervenção de urgência em centros selecionados se houver colapso distal com fluxo filiforme pérvio.
• –Estenose carotídea sintomática versus assintomática: na sintomática (evento < 6 meses), o corte de benefício cirúrgico claro é ≥ 70% (grande benefício) e 50-69% (benefício moderado, principalmente homens); na assintomática, o ponto de corte para operar é ≥ 70% em pacientes com expectativa de vida > 5 anos. Estenose < 50% é sempre clínica.