Leia o caso clínico a seguir. Pré-adolescente, atleta, participante ativo de jogos em campeonatos de futebol e com saúde previamente hígida, apresenta, há mais de uma semana, episódios de febre acima de 38ºC, predominantemente vespertina, associada à perda de peso e à tosse persistente. Qual é a doença deste pré- adolescente?
A malária se manifesta por febre paroxística acompanhada de calafrios intensos e sudorese em indivíduo com histórico epidemiológico, sem tosse persistente como manifestação clínica central.
A combinação de tosse arrastada, febre com predomínio vespertino e perda ponderal configura a tríade clínica clássica de apresentação da tuberculose pulmonar no adolescente.
A leishmaniose visceral (calazar) cursa com febre e perda de peso, porém o achado definidor do exame físico é a hepatoesplenomegalia exuberante, com alterações laboratoriais como pancitopenia.
A legionelose causa uma pneumonia atípica aguda de evolução rápida, classicamente associada a sintomas gastrointestinais (como diarreia) e hiponatremia, e não um quadro consuptivo arrastado.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
O que decide a resposta
"Febre acima de 38ºC, predominantemente vespertina, associada à perda de peso e à tosse persistente." A presença de sintomas constitucionais com padrão clássico vespertino somada à tosse arrastada em paciente previamente hígido define a síndrome respiratória/consumptiva típica da tuberculose pulmonar.
Raciocínio clínico
A tosse de evolução subaguda associada à perda ponderal e ao padrão térmico vespertino aponta para um processo infeccioso granulomatoso crônico do trato respiratório inferior. No adolescente, a apresentação da tuberculose comumente assume o padrão do adulto (forma secundária ou pós-primária).
O que mais poderia ser?
- –Malária cursa com paroxismos febris (terçã ou quartã) com calafrios e cefaleia em área endêmica, sem acometimento respiratório crônico isolado.
- –Leishmaniose visceral manifesta-se com febre prolongada e emagrecimento, mas cursa obrigatoriamente com hepatoesplenomegalia pronunciada e pancitopenia ao hemograma.
- –Pneumonia por Legionella (legionelose) é uma pneumonia aguda que frequentemente associa diarreia, hiponatremia e rápida deterioração clínica, e não um quadro consuptivo indolente.
Por que acontece
A multiplicação do Mycobacterium tuberculosis estimula macrófagos a liberar citocinas pró-inflamatórias (especialmente TNF-α e IL-1), gerando o padrão clássico de febre vespertina e o estado hipermetabólico responsável pelo emagrecimento. A irritação mecânica e o processo inflamatório brônquico desencadeiam o reflexo de tosse persistente.
Conduta
Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):
- –Diagnóstico: solicitar Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) e cultura com teste de sensibilidade no escarro, além de radiografia de tórax.
- –Tratamento para adolescentes (≥ 10 anos): esquema básico com Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RIPE) por 2 meses (fase de ataque), seguido de Rifampicina e Isoniazida (RI) por 4 meses (fase de manutenção), totalizando 6 meses sob regime diretamente observado (TDO).
O que NÃO fazer: prescrever fluoroquinolonas (como levofloxacino) de forma empírica para tosse subaguda/crônica sem investigar tuberculose, pois a classe possui atividade contra a micobactéria, mascarando a doença e induzindo resistência farmacológica.
Como isso cai nas provas
A tuberculose pulmonar costuma ser cobrada pelo reconhecimento da síndrome clínica clássica ou pela conduta diagnóstica e terapêutica. Confusões recorrentes:
- –Infecção Latente por TB (ILTB): o paciente é assintomático, tem radiografia de tórax normal e teste imunológico (PPD/IGRA) positivo; na TB ativa há sintomas constitucionais, tosse e alteração radiológica.
- –Tuberculose Pleural: apresenta-se com dor pleurítica aguda/subaguda e derrame com exsudato linfocítico e ADA elevado (> 40 U/L), muitas vezes com tosse seca e escassa.
Para memorizar
- –Tosse persistente + febre vespertina + perda de peso = suspeição clássica de Tuberculose Pulmonar
- –Diagnóstico bacteriológico inicial preferencial: TRM-TB (resultado em até 2 horas, detecta resistência à rifampicina)
- –Esquema padrão (≥ 10 anos): 2 meses de RIPE + 4 meses de RI (6 meses no total)
- –Evitar fluoroquinolonas empíricas antes de afastar tuberculose ativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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