O que decide a resposta

Questão conceitual e direta. O que fecha a questão é reconhecer a tríade clássica da mononucleose infecciosa: febre, faringite exsudativa e linfadenopatia generalizada (com predomínio em cadeia cervical posterior), frequentemente acompanhadas por fadiga intensa (adinamia).

Raciocínio clínico

A mononucleose infecciosa, causada classicamente pelo vírus Epstein-Barr (EBV), manifesta-se tipicamente com sintomas sistêmicos marcados por prostração e adinamia importante, associados a uma faringite exsudativa exuberante e adenomegalia que acomete especialmente a cadeia cervical posterior.

No diagnóstico diferencial da faringotonsilite exsudativa:

• –Faringite estreptocócica (Streptococcus pyogenes): cursa com início súbito, febre alta, petéquias no palato e adenopatia submandibular/cervical anterior dolorosa, sem esplenomegalia e sem acometimento cervical posterior exuberante.
• –Infecção por Citomegalovírus (CMV): é a principal causa de síndrome mononucleose-like "Paul-Bunnell negativa", cursando com febre e linfócitos atípicos, mas tipicamente com menos ou nenhuma faringite.
• –Infecção primária pelo HIV: quadro mononucleose-like com úlceras mucosas e exantema maculopapular precoce.

A presença de faringoamigdalite com placas associada a adenomegalia difusa/posterior e fadiga arrastada aponta diretamente para o EBV.

Por que acontece

O EBV infecta inicialmente o epitélio da orofaringe e, em seguida, os linfócitos B locais, desencadeando intensa resposta imune e proliferação de linfócitos T CD8+ citotóxicos (que aparecem no sangue periférico como linfócitos atípicos).

Essa hiperplasia do tecido linfoide em resposta à proliferação celular maciça gera a linfadenopatia cervical, o exsudato amigdaliano e a esplenomegalia.

Conduta

O tratamento da mononucleose não complicada é essencialmente de suporte clínico: hidratação, analgesia e antipiréticos (paracetamol ou dipirona), conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Deve-se contraindicar esportes de contato por no mínimo 3 a 4 semanas pelo risco aumentado de rotura esplênica, mesmo se o baço não for palpável no momento da alta.

O que NÃO fazer: não prescrever ampicilina ou amoxicilina (desencadeia exantema maculopapular pruriginoso em até 90% dos casos por deposição de imunocomplexos) e evitar corticoesteroides de rotina, reservando-os apenas para complicações graves (como obstrução iminente de via aérea por hipertrofia tonsilar importante ou anemia hemolítica autoimune).

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em dois formatos: reconhecimento da tríade clássica / linfocitose atípica ou identificação do exantema induzido pelo uso inadequado de aminopenicilinas. Principais confusões:

• –Faringite bacteriana por Streptococcus pyogenes: o discriminador é a ausência de adenopatia cervical posterior/esplenomegalia e a resposta rápida à penicilina/amoxicilina (que na mononucleose geraria rash).
• –Doença de Kawasaki: o discriminador são os critérios clássicos (febre ≥ 5 dias, conjuntivite não exsudativa, alterações orais como língua em framboesa sem exsudato amigdaliano purulento difuso, e adenopatia cervical unilateral ≥ 1,5 cm).