O que decide a resposta

"Amígdalas com exsudatos e presença de petéquias no palato mole", associadas a febre alta e ausência de sintomas respiratórios virais (sem tosse ou coriza). A presença de petéquias no palato mole (enantema petequial) e exsudato tonsilar em início agudo é a descrição clássica da faringoamigdalite causada pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro típico de faringoamigdalite bacteriana: início abrupto de febre alta, cefaleia, prostração, exsudato amigdaliano, linfadenopatia cervical e o achado característico de micro-hemorragias locais na mucosa palatina (petéquias).

No diagnóstico diferencial:

• –Mononucleose infecciosa (EBV): também pode causar exsudato e petéquias palatinas, mas costuma ter curso mais insidioso e arrastado, associando-se a adenomegalia cervical posterior ou generalizada e esplenomegalia.
• –Herpangina (Coxsackie A): cursa com lesões vesiculares e úlceras de base eritematosa nos pilares anteriores e palato mole, não com petéquias puntiformes e exsudato confluente em amígdalas.
• –Epiglotite (Haemophilus influenzae): doença grave da via aérea superior com estridor, sialorreia e posição em tripé, sem foco primário amigdaliano exsudativo.

A combinação de exsudato amigdaliano + petéquias no palato + acometimento cervical anterior isolado define a etiologia estreptocócica.

Por que acontece

A invasão e replicação do S. pyogenes na mucosa orofaríngea disparam recrutamento maciço de neutrófilos, formando as placas de exsudato purulento nas criptas das tonsilas. O enantema petequial resulta da lesão inflamatória direta e fragilidade capilar transitória na fina mucosa do palato mole decorrente de toxinas bacterianas.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da IDSA:

A primeira linha é a Penicilina G Benzatina por via intramuscular em dose única (< 27 kg: 600.000 UI; ≥ 27 kg: 1.200.000 UI) ou Amoxicilina por via oral (50 mg/kg/dia, dividida a cada 8 ou 12 horas) por 10 dias completos. O tempo de 10 dias no esquema oral é mandatório para erradicação e prevenção da febre reumática.

O que NÃO fazer: prescrever antibioticoterapia diante de sintomas francamente virais (tosse, coriza, conjuntivite) ou utilizar sulfas e tetraciclinas, que não erradicam o estreptococo nem protegem contra sequelas não supurativas.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer como diagnóstico etiológico direto ou indicação de tratamento/prevenção de complicações. Três confusões recorrentes:

• –Mononucleose Infecciosa (EBV): o discriminador é a adenomegalia difusa (cadeia posterior/occipital) e hepatoesplenomegalia com fadiga prolongada, enquanto no estreptococo a adenopatia é restrita à cadeia cervical anterior e o início é súbito.
• –Herpangina: o discriminador são as vesículas e úlceras na orofaringe posterior, enquanto o estreptococo causa placas exsudativas e petéquias puras sem vesículas.
• –Faringoamigdalite viral (Adenovírus): o discriminador é a presença de sintomas de vias aéreas associados, como conjuntivite, tosse e rinorreia, que têm alto valor preditivo negativo para infecção estreptocócica.