O que decide a resposta

"Presença de timpanismo à percussão de hipocôndrio direito" associada à "dor abdominal súbita, de forte intensidade" em usuária crônica de AINEs.

O achado semiológico de desaparecimento da macicez hepática e surgimento de timpanismo no hipocôndrio direito é o sinal de Jobert, que indica a presença de pneumoperitônio (gás livre na cavidade peritoneal), fechando a síndrome de abdome agudo perfurativo por provável úlcera péptica perfurada.

Raciocínio clínico

O quadro de início abrupto em andar superior do abdome em paciente com uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) aponta diretamente para a perfuração de víscera oca, mais classicamente a úlcera gastroduodenal.

Ao exame, o achado de timpanismo na projeção do fígado (hipocôndrio direito) decorre do ar livre na cavidade que se interpõe entre a parede abdominal anterior e a face anterior do fígado quando a paciente está em decúbito dorsal ou semi-sentada.

O diagnóstico diferencial clínico inclui:

• –Pancreatite aguda (abdome agudo inflamatório): dor em barra de início rápido, porém mantém a macicez hepática e cursa com elevação expressiva de amilase/lipase sem pneumoperitônio precoce.
• –Colecistite aguda: dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, sem timpanismo hepático difuso.
• –Isquemia mesentérica aguda (abdome agudo vascular): dor desproporcional ao exame físico inicial, sem pneumoperitônio até fases muito tardias de necrose transmural.

Por que acontece

Os AINEs inibem a ciclo-oxigenase 1 (COX-1), reduzindo a síntese de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica e duodenal, o que culmina em ulceração e perfuração da parede.

O gás extravasado da víscera perfurada sobe para o ponto mais alto da cavidade peritoneal, interpondo-se entre o fígado e a parede toracoabdominal, substituindo o som maciço normal do parênquima hepático por som timpânico à percussão (sinal de Jobert).

Conduta

Estabilização hemodinâmica imediata com ressuscitação volêmica cristaloide, jejum, passagem de sonda nasogástrica para descompressão e antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro (cobrindo gram-negativos e anaeróbios, como ceftriaxona associada a metronidazol).

A confirmação diagnóstica inicial pode ser feita com a rotina de abdome agudo (radiografias de tórax em PA em ortostase, abdome em AP em ortostase e em decúbito).

O tratamento definitivo é cirúrgico de emergência (laparotomia exploradora ou laparoscopia), com realização de ulcerorrafia associada à omentoplastia (técnica de Graham) e lavagem abundante da cavidade.

Como isso cai nas provas

O abdome agudo perfurativo costuma ser cobrado associando a tríade clássica (dor súbita + abdome em tábua + sinal de pneumoperitônio). As principais confusões semiológicas em prova são:

• –Sinal de Jobert vs. Sinal de Chilaiditi: o sinal de Jobert é pneumoperitônio real por perfuração; o sinal de Chilaiditi é a interposição anatômica e assintomática do cólon ou delgado entre o fígado e o diafragma.
• –Abdome perfurativo vs. Abdome agudo hemorrágico: no hemorrágico (ex.: gravidez ectópica rota, rotura esplênica) há choque hipovolêmico precoce e dor referida em ombro (sinal de Kehr), sem timpanismo em hipocôndrio direito.