Leia o caso clínico a seguir. Um homem de 60 anos, com histórico de cirrose hepática, procura atendimento médico queixando de aumento de volume abdominal e mucosas oculares amareladas. O paciente relata que faz consumo de bebidas alcoólicas desde os 12 anos. Baseando-se no relato do paciente, qual complicação da cirrose hepática está associada a esses achados?
A hepatite viral aguda é uma etiologia infecciosa de hepatopatia aguda, e não uma complicação crônica manifestada primariamente por aumento do volume abdominal em um paciente com cirrose alcoólica preexistente.
A hematêmese é a exteriorização de sangue por vômito, decorrente do sangramento digestivo alto (frequentemente por rotura de varizes de esôfago), sem relação direta com a queixa de aumento do volume abdominal.
A ascite corresponde ao acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal, sendo a causa clássica e direta do aumento de volume abdominal no contexto de hipertensão portal da cirrose hepática.
A encefalopatia hepática é uma complicação metabólica caracterizada por alterações do nível de consciência, déficit cognitivo e alterações motoras (flapping), sem manifestação clínica primária de aumento do volume abdominal.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
O que decide a resposta
"Aumento de volume abdominal e mucosas oculares amareladas" em paciente com cirrose hepática. O aumento da circunferência e volume abdominal no paciente cirrótico traduz o acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal, definindo a ascite como a complicação clínica apresentada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta estigmas clássicos de cirrose descompensada de etiologia alcoólica (histórico de etilismo desde a adolescência): icterícia (mucosas oculares amareladas por hiperbilirrubinemia mista/direta) e distensão abdominal decorrente de hipertensão portal.
O diagnóstico diferencial entre as complicações da cirrose listadas nas alternativas se dá pelos sintomas-guia:
- –Sangramento digestivo alto (como ruptura de varizes) manifesta-se com hematêmese ou melena.
- –Disfunção neuropsiquiátrica por shunt portossistêmico manifesta-se como encefalopatia hepática (sonolência, confusão mental, asterixe).
- –O aumento isolado de volume abdominal aponta diretamente para o acúmulo de líquido livre peritoneal (ascite).
Por que acontece
A desestruturação da arquitetura hepática gera hipertensão portal e consequente vasodilatação esplâncnica mediada por óxido nítrico.
A hipovolemia arterial efetiva resultante ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo retenção renal ávida de sódio e água, que extravasa para a cavidade peritoneal por aumento da pressão hidrostática nos capilares sinusais.
Conduta
Todo paciente com ascite nova ou que interna por descompensação clínica deve ser submetido à paracentese diagnóstica para análise bioquímica (GASA) e citometria com contagem de polimorfonucleares (PMN ≥ 250/mm³ define peritonite bacteriana espontânea).
O manejo clínico da ascite não complicada envolve restrição de sódio na dieta (cerca de 2 g/dia) e diuréticos orais: associação de espironolactona (100 mg/dia) e furosemida (40 mg/dia), respeitando a proporção de 100:40 mg para manter a normocalemia.
O que NÃO fazer: restrição hídrica rotineira (indicada apenas se sódio sérico < 120-125 mEq/L) ou prescrição de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que reduzem a perfusão renal e precipitam lesão renal aguda e síndrome hepatorrenal.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na identificação das formas de descompensação da cirrose ou na interpretação do líquido ascítico.
- –Encefalopatia Hepática: o discriminador clínico é o acometimento do estado mental, distúrbio do ciclo sono-vigília e presença de flapping (asterixe).
- –Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): o discriminador no aspirado peritoneal é a presença de PMN ≥ 250/mm³, associado clinicamente a dor abdominal, febre ou piora da função renal/encefalopatia.
Para memorizar
- –Aumento do volume abdominal no cirrótico = ascite
- –Primeira conduta na ascite nova/descompensada = paracentese diagnóstica
- –Tratamento medicamentoso = espironolactona + furosemida na proporção 100 mg : 40 mg
- –GASA ≥ 1,1 g/dL = ascite por hipertensão portal
- –Neutrófilos ≥ 250/mm³ no líquido = PBE (tratar com ceftriaxona 2 g/dia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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