O que decide a resposta

"Ao exame físico, apresenta-se com PA= 140/90 mmHG e útero há 2 cm abaixo da cicatriz umbilical, sendo que após intervalo de 4 horas a pressão arterial se mantém."

A altura uterina na cicatriz umbilical marca 20 semanas de gestação; estando a 2 cm abaixo, nossa paciente está em torno de 18 semanas (portanto, `< 20 semanas`). Hipertensão arterial (PA `≥ 140/90 mmHg` confirmada após 4 horas) diagnosticada antes de 20 semanas define hipertensão arterial crônica / pré-gestacional.

Raciocínio clínico

O caso traz uma paciente assintomática sem data da última menstruação (DUM), cuja idade gestacional precisa ser estimada pela palpação uterina:

• –Borda superior da sínfise púbica: ~12 semanas
• –Ponto médio entre sínfise e cicatriz umbilical: ~16 semanas
• –Cicatriz umbilical: 20 semanas
• –2 cm abaixo do umbigo: ~18 semanas

Com idade gestacional inferior a 20 semanas e níveis pressóricos de hipertensão confirmados em duas medidas com intervalo de 4 horas, excluem-se as formas próprias da gestação (pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional), que surgem tipicamente a partir da 20ª semana.

O que mais poderia ser? Mola hidatiforme pode abrir pré-eclâmpsia antes de 20 semanas, mas cursa com útero desproporcionalmente grande para a idade, sangramento vaginal e beta-hCG muito elevado, ausentes no caso. Trata-se, portanto, de hipertensão pré-existente desmascarada no pré-natal.

Por que acontece

A hipertensão pré-gestacional decorre de mecanismos vasculares crônicos prévios à concepção (hipertensão primária ou secundária). Como a paciente não realizava acompanhamento médico de rotina antes de engravidar, o rastreio pressórico do primeiro trimestre revelou a doença preexistente.

Conduta

Conforme a FEBRASGO (2023) e o Ministério da Saúde, a gestante com hipertensão crônica deve iniciar acompanhamento em pré-natal de alto risco.

O tratamento medicamentoso oral é indicado se PA `≥ 140/90 mmHg` em pacientes com comorbidades/lesão de órgão-alvo, ou se PA `≥ 150/100 mmHg` na hipertensão crônica não complicada, tendo como primeira linha alfametildopa (500 a 2000 mg/dia), labetalol ou nifedipino de liberação prolongada (30 a 60 mg/dia).

Está indicada a profilaxia para pré-eclâmpsia sobreposta com AAS 100 a 150 mg/dia à noite e carbonato de cálcio 1 a 2 g/dia (se baixa ingestão dietética), iniciados entre 12 e 16 semanas.

O que NÃO fazer: nunca prescrever inibidores da ECA (IECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) ou atenolol, devido aos riscos de malformações congênitas, oligoidrâmnio e restrição de crescimento intrauterino.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de diferenciação sindrômica baseada no ponto de corte cronológico e na presença de lesão de órgão-alvo:

• –Pré-eclâmpsia: o discriminador é a idade gestacional (`≥ 20 semanas`) associada a proteinúria (`≥ 300 mg/24h` ou relação proteína/creatinina urinária `≥ 0,3`) ou disfunção orgânica materna / sofrimento fetal.
• –Hipertensão gestacional: o discriminador é a hipertensão que surge `≥ 20 semanas` SEM proteinúria e SEM sinais de gravidade ou disfunção orgânica, normalizando até 12 semanas pós-parto.
• –Doença trofoblástica gestacional: única situação em que pré-eclâmpsia ocorre antes de 20 semanas, tendo como discriminador sangramento de primeiro trimestre, útero maior que a data e beta-hCG desproporcionalmente elevado.