O que decide a resposta

"Dois testes rápidos para HIV, de fabricantes diferentes, mostraram-se divergentes [...] em uma gestante admitida em trabalho de parto". Diante de resultado discordante no intraparto (TR1 reagente e TR2 não reagente), a regra de ouro é: nunca atrasar a profilaxia da transmissão vertical. Coleta-se amostra venosa para investigação diagnóstica complementar e inicia-se imediatamente a profilaxia materna e neonatal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente chegou à maternidade em trabalho de parto ativo sem rastreio pré-natal. A triagem com teste rápido (TR1) foi reagente, mas o teste confirmatório imediato (TR2) resultou não reagente.

O que fazer com essa discordância?

Não realizamos um terceiro teste rápido (o fluxograma oficial do Ministério da Saúde não prevê desempate com TR3). Também não podemos aguardar o resultado de exames laboratoriais mais demorados, como Western Blot ou carga viral, para intervir — o parto está acontecendo agora, que é o momento de maior risco de transmissão vertical do vírus (responsável por mais de 65% das infecções congênitas por HIV).

Portanto, a conduta divide-se em duas frentes simultâneas:

1. Conduta profilática imediata: tratar a parturiente como potencialmente infectada, iniciando zidovudina (AZT) intravenosa intraparto e mantendo as medidas obstétricas de proteção, além de programar a profilaxia do recém-nascido.

2. Conduta diagnóstica: colher sangue venoso para envio ao laboratório de referência para realização de imunoensaio e/ou testes moleculares confirmatórios.

Por que acontece

A maior parte da transmissão vertical do HIV ocorre durante o trabalho de parto e no parto, pelo contato direto com sangue e secreções cervicovaginais e pelas microtransfusões placentárias durante as contrações uterinas.

A administração do AZT endovenoso atinge rapidamente níveis terapêuticos na circulação fetal por via transplacentária, atuando como profilaxia pré-exposição intraútero e reduzindo expressivamente o risco de infecção fetal mesmo antes do nascimento.

Conduta

Conforme o PCDT para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV (Ministério da Saúde):

• –Iniciar zidovudina (AZT) intravenosa imediatamente: dose de ataque de 2 mg/kg na primeira hora, seguida de infusão contínua de 1 mg/kg/h até o clampeamento do cordão umbilical (idealmente infundida por pelo menos 3 horas antes do nascimento).
• –Coletar amostra de sangue venoso materno para esclarecimento laboratorial (imunoensaio de 4ª geração, carga viral de HIV-RNA ou imunoblot).
• –Cuidados no parto: evitar toques vaginais repetidos, não realizar amniotomia precoce (manter bolsas íntegras o maior tempo possível), evitar episiotomia e não usar fórceps ou vácuo-extrator, se possível.
• –No recém-nascido: iniciar profilaxia antirretroviral nas primeiras 4 horas de vida e suspender o aleitamento materno (com inibição da lactação com cabergolina e fornecimento de fórmula láctea) até a elucidação diagnóstica definitiva.

O que NÃO fazer: suspender ou atrasar a profilaxia aguardando laudo de exames laboratoriais complementares.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como tomada de decisão no plantão obstétrico (gestante sem pré-natal ou com teste rápido reagente na admissão).

• –Teste rápido discordante no intraparto vs. Teste rápido discordante no pré-natal de rotina: no pré-natal (ambulatorial), você colhe a sorologia confirmatória e aguarda o resultado antes de iniciar antirretrovirais; no intraparto, você colhe o sangue venoso e inicia a profilaxia imediatamente, sem esperar o resultado.
• –Teste rápido reagente para HIV vs. Teste rápido reagente para Sífilis no parto: para ambos, teste reagente na admissão de paciente não tratada exige tratamento imediato no momento do parto, coletando exames confirmatórios de sangue venoso em paralelo.