O que decide a resposta

"Entre as trombofilias, a principal causa de tromboembolismo venoso durante a gestação, com e sem antecedentes familiares". O fator V de Leiden (mutação G1691A) é a trombofilia hereditária mais prevalente na população e responde por 40% a 50% de todos os casos de tromboembolismo venoso (TEV) na gestação associados a trombofilias.

Raciocínio clínico

A gravidez é um estado de hipercoagulabilidade fisiológica (aumento dos fatores pró-coagulantes, redução de anticoagulantes naturais e estase venosa por compressão mecânica do útero gravídico). Quando uma trombofilia se sobrepõe a esse estado, o risco de TEV aumenta expressivamente.

Para diferenciar as opções da questão:

• –O fator V de Leiden (heterozigoto) está presente em cerca de 3% a 5% da população caucasiana, tornando-se disparadamente a etiologia mais frequente de trombofilia associada a eventos de TEV gestacional.
• –A Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF) é a principal trombofilia adquirida, mas tem prevalência muito menor na população obstétrica geral do que o fator V de Leiden.
• –A deficiência de antitrombina confere o maior risco trombogênico individual por gestação (risco absoluto de até 50% sem profilaxia), mas é extremamente rara (0,02% da população), não figurando como a causa mais prevalente.
• –As deficiências de proteína C e proteína S também são raras e respondem por uma fração pequena dos casos de TEV gestacional.

Por que acontece

A mutação no gene do fator V substitui uma arginina por glutamina na posição 506, gerando resistência à clivagem pela proteína C ativada. Sem a inativação adequada do fator Va, a cascata de coagulação continua gerando trombina em excesso, o que potencializa a trombogênese no leito venoso materno.

Conduta

Segundo as diretrizes do ACOG e do RCOG:

• –Gestante com fator V de Leiden e histórico de TEV prévio: profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose profilática (ex.: enoxaparina 40 mg SC 1x/dia) durante todo o pré-natal e mantida por 6 semanas no puerpério.
• –Gestante heterozigota assintomática sem TEV prévio, mas com antecedente familiar de primeiro grau com TEV: vigilância no pré-natal e HBPM por 6 semanas no puerpério.

O que NÃO fazer: nunca utilizar varfarina no primeiro trimestre (risco de embriopatia varfarínica com hipoplasia nasal e condrodisplasia pontilhada) e não prescrever anticoagulantes orais diretos (DOACs), que atravessam a barreira placentária e não têm segurança estabelecida na gestação.

Como isso cai nas provas

Bancas de residência médica frequentemente constroem questões explorando o conceito de "mais frequente" contra "maior risco relativo":

• –Fator V de Leiden vs. Deficiência de antitrombina: o fator V de Leiden é a causa mais comum de TEV na gestação; a deficiência de antitrombina é a de maior potencial trombogênico (maior risco absoluto), mas é rara.
• –Fator V de Leiden vs. SAF: o Leiden é a causa hereditária mais comum; a SAF é a causa adquirida mais relevante (marcada por perdas fetais tardias, abortamentos de repetição e títulos persistentemente positivos de anticoagulante lúpico ou anticardiolipina).