O que decide a resposta

"Mulher em gestação a termo chega à emergência em período expulsivo, com o feto em apresentação pélvica completa, em plano +1 de De Lee." O parto pélvico já está em fase avançada e iminente, o que contraindica a interrupção para via alta e impõe a assistência ao parto por via vaginal, iniciando pelo preparo do trajeto e pela manobra de Bracht.

Raciocínio clínico

Nossa paciente já está no segundo período do parto (expulsivo) e a apresentação fetal ultrapassou as espinhas isquiáticas (plano +1 de De Lee). Nesse cenário, tentar converter a via de parto para cesariana é contraindicado, pois aumenta o risco de tocotraumatismo, asfixia perinatal e aprisionamento da cabeça fetal no segmento uterino.

O que mais poderia ser feito?

• –Indicação de cesariana de urgência: estaria errada pelo momento obstétrico; o desprendimento do feto pélvico é iminente no plano +1 em período expulsivo.
• –Manobra de Deventer-Müller ou de Pajot: são recursos específicos para o desprendimento dos ombros e membros superiores quando há distocia de espáduas no parto pélvico, não sendo a manobra inicial global.
• –Fórceps de Piper: é desenhado exclusivamente para o desprendimento da cabeça derradeira (cabeça retida), sendo utilizado no final do período expulsivo caso as manobras manuais não tenham sucesso.

A conduta inicial, portanto, consiste em ampliar o canal de parto para evitar o espasmo do anel e facilitar a passagem do polo cefálico (episiotomia ampla, com esclarecimento e consentimento) e conduzir o desprendimento com a manobra inicial clássica de Bracht.

Por que acontece

No parto pélvico, o polo cefálico — que é a maior e menos compressível parte fetal — é o último a nascer. A manobra de Bracht aproveita a curvatura do canal de parto ao elevar o dorso e os membros inferiores do feto em direção ao abdome materno, promovendo a flexão da cabeça sob o pube e a sua saída espontânea.

Conduta

Assistência ao parto pélvico assistido na sala de parto:

• –Manter o feto intocado até que a cintura escapular ou o ângulo inferior da escápula se exteriorizem espontaneamente (hands off inicial).
• –Proceder à manobra de Bracht (apreensão das coxas e pelve fetais, encurvando o dorso fetal sobre o abdome materno sem tração excessiva).
• –Se houver dificuldade na exteriorização dos membros superiores: manobras de Deventer-Müller ou Pajot.
• –Se houver retenção da cabeça derradeira: manobra de Mauriceau ou aplicação do fórceps de Piper.

O que NÃO fazer: tração intempestiva do feto antes da liberação dos ombros, pois isso provoca deflexão da cabeça e elevação dos braços fetais ao lado da cabeça, transformando um parto viável em distocia grave.

Como isso cai nas provas

O parto pélvico costuma ser cobrado associando a apresentação às manobras obstétricas específicas. Os discriminadores essenciais para não confundir:

• –Manobra de Bracht vs. Manobra de Mauriceau: Bracht encurva o corpo fetal sobre o ventre da mãe para desprendimento de ombros e cabeça; Mauriceau introduz o dedo na boca/maxilar fetal para fletir a cabeça derradeira.
• –Manobra de Deventer-Müller vs. Fórceps de Piper: Deventer-Müller atua exclusivamente na rotação e extração das espáduas; Piper é fórceps exclusivo para a cabeça derradeira retida.
• –Manejo na admissão vs. Via de parto: gestante em trabalho de parto inicial com apresentação pélvica pode discutir cesariana; gestante em período expulsivo no plano +1 de De Lee tem indicação mandatória de parto vaginal assistido.