Leia o caso clínico a seguir. Paciente, sexo feminino, gestante de 16 semanas e teve VDRL positivo, com titulação de 1/4. Relata ter realizado pré-natal adequadamente e ter tratado sífilis corretamente há 2 anos, na primeira gestação. Trouxe o cartão da mamãe anterior com registro do tratamento realizado. No exame físico não foram encontrados sinais da doença. Qual é a melhor abordagem da paciente nesta consulta?
Na gestação, a conduta expectante a cada 3 meses é contraindicada pelo risco de transmissão vertical e retardo no tratamento fetal.
Embora o seguimento pós-tratamento da gestante seja mensal, não se deve postergar o início da antibioticoterapia para observar ascensão de títulos.
Na ausência de comprovação de cura sorológica anterior (queda de 2 diluições/4 vezes nos títulos) e diante do risco fetal, a gestante deve ser tratada como portadora de sífilis de duração indeterminada com 3 doses semanais de 2,4 milhões UI de Penicilina G Benzatina.
A dose única de 2,4 milhões UI destina-se à sífilis primária, secundária ou latente recente (com menos de 1 ano de evolução documentada), o que não se aplica a este caso de tempo indeterminado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"Teve VDRL positivo, com titulação de 1/4" em uma gestante sem seguimento sorológico documentado pós-tratamento. Na gestação, diante da impossibilidade de comprovar a queda prévia de titulação (cura documentada) ou na dúvida sobre cicatriz sorológica versus reinfecção, a conduta mandatória é tratar como sífilis de duração indeterminada / latente tardia.
Raciocínio clínico
A paciente tem registro de tratamento há 2 anos, mas o enunciado relata apenas que ela "trouxe o cartão com registro do tratamento realizado" — não há comprovação da queda do VDRL nos meses subsequentes nem teste treponêmico/não treponêmico recente de base para assegurar que 1:4 seja apenas cicatriz sorológica estável.
O que mais poderia ser? Poderia ser uma verdadeira cicatriz sorológica em baixos títulos (1:2 a 1:4). No entanto, fora da gestação é possível apenas acompanhar; na gestante, o risco de transmissão vertical e desfechos fetais graves (óbito fetal, prematuridade, neurossífilis congênita) sobrepõe-se a qualquer conduta expectante.
Como o tempo de eventual nova infecção não pode ser determinado, classifica-se como sífilis latente de tempo indeterminado, o que exige o esquema completo de três semanas.
Por que acontece
O Treponema pallidum ultrapassa a barreira placentária em qualquer fase da gestação e estágio clínico. Mesmo títulos baixos de VDRL podem albergar espiroquetas viáveis se representarem infecção ativa recente ou reinfecção assintomática, expondo o concepto à sífilis congênita se não houver cobertura terapêutica plena.
Conduta
Prescrever Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, 1 vez por semana, por 3 semanas (dose total de 7,2 milhões UI), conforme o Ministério da Saúde (PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis).
Não postergar o início nem adotar conduta expectante aguardando nova titulação, pois o tempo de exposição fetal aumenta o risco de morbimortalidade intrauterina. Não usar eritromicina, ceftriaxona ou doxiciclina como tratamento de escolha: apenas a penicilina benzatina trata a gestante e o feto.
Como isso cai nas provas
Sífilis na gestação é cobrada majoritariamente com foco na tomada de decisão imediata e critérios de tratamento adequado.
- –Cicatriz sorológica vs. Reinfecção na gestante: fora da gestação, título baixo e estável com tratamento documentado permite vigilância; na gestante, sem histórico sorológico comprovando queda e estabilização, o discriminador é a gestação em curso, que impõe o retratamento imediato.
- –Sífilis primária/secundária/recente vs. Latente tardia/indeterminada: o discriminador é a duração conhecida dos sintomas (< 1 ano), em que se faz dose única de 2,4 milhões UI; na ausência de sintomas e com tempo indefinido, são 3 doses semanais de 2,4 milhões UI.
Para memorizar
- –Gestante com VDRL positivo e sem documentação de queda pós-tratamento anterior = retratar
- –Sem tempo definido de infecção = tratar como latente tardia/indeterminada
- –Esquema para sífilis latente indeterminada = Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI/sem por 3 semanas (total: 7,2 milhões UI)
- –Intervalo tolerado entre doses: 7 a 9 dias; se passar de 14 dias, reinicia-se o esquema
- –Único tratamento que trata o concepto: Penicilina G Benzatina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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