O que decide a resposta

A combinação de "úlcera com bordas irregulares talhadas a pique, fundo purulento, base mole à compressão e muito dolorosa" com "cocobacilos gram-negativos aglomerados em forma de 'cardume de peixe'" é patognomônica de cancro mole (cancróide), causado pelo Haemophilus ducreyi.

Além disso, a adenite satélite dolorosa com supuração por orifício único sela o quadro clássico de cancro mole com bubão inguinal.

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial das úlceras genitais baseia-se na presença de dor, características do fundo e da base da lesão, e no padrão do acometimento linfonodal:

O cancro duro (sífilis primária) manifesta-se tipicamente com úlcera única, indolor, de base endurecida e fundo limpo, acompanhada de linfonodomegalia regional bilateral, móvel e que não fistuliza.

A donovanose cursa com úlcera crônica, indolor, de crescimento lento, com aspecto vermelho-vivo ("carne crua"), sangrante ao toque e sem linfadenopatia verdadeira (pode haver pseudobubão).

O linfogranuloma venéreo (LGV) apresenta uma pápula ou úlcera inicial efêmera e indolor que cicatriza rapidamente, sucedida por linfadenopatia inguinal exuberante que supura por múltiplos orifícios ("bico de regador"), diferindo da lesão genital persistente, muito dolorosa e da drenagem por orifício único vistas no cancro mole.

Por que acontece

O Haemophilus ducreyi produz citotoxinas que causam necrose tecidual e intensa resposta inflamatória neutrofílica aguda, gerando a base purulenta e a dor intensa da úlcera. A disseminação linfática local induz necrose de liquefação nos linfonodos inguinais, que coalescem, flutuam e rompem espontaneamente através de um único trajeto fistuloso na pele.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde 2022):

O tratamento de primeira escolha é Azitromicina 1 g, via oral, em dose única. As alternativas incluem Ceftriaxona 250 mg via intramuscular dose única ou Ciprofloxacino 500 mg via oral a cada 12 horas por 3 dias (contraindicado em gestantes).

No caso de bubão inguinal com flutuação, a conduta recomendada é a punção aspirativa com agulha de grosso calibre através de pele sã adjacente para alívio dos sintomas. O que NÃO fazer: incisão cirúrgica ou drenagem aberta do bubão, pois esse procedimento favorece fistulização crônica, retarda a cicatrização e aumenta o risco de infecções secundárias.

Como isso cai nas provas

As ISTs ulcerosas são cobradas em tabelas comparativas e cenários clínicos onde a descrição morfológica define a etiologia:

• –Cancro mole vs. Cancro duro: o cancro mole tem úlcera dolorosa, suja e de base mole; o cancro duro tem úlcera indolor, limpa e de base endurecida.
• –Cancro mole vs. Linfogranuloma venéreo: o cancro mole cursa com úlcera exuberante e supuração em orifício único; o LGV cursa com lesão primária efêmera/despercebida e supuração inguinal em múltiplos orifícios ("bico de regador").
• –Cancro mole vs. Donovanose: o cancro mole é agudo e doloroso com adenite supurativa; a donovanose é crônica, indolente, sem adenopatia verdadeira e com corpúsculos de Donovan no exame direto.