Paciente de 60 anos, tabagista, chagásico e cardiopata, vem ao pronto atendimento com dor abdominal difusa e intensa de início há 12 horas associada a parada de eliminação flatos e hiporexia. Ao exame físico, apresenta abdome flácido e depressível, algo doloroso à palpação profunda, porém sem sinais de irritação peritoneal. A partir do caso apresentado, qual é a conduta ideal?
Este esquema com corticoide e mesalazina é direcionado ao tratamento de exacerbação de Doença Inflamatória Intestinal (como retocolite ulcerativa ativa), não tendo indicação no abdome agudo vascular.
A laparotomia exploradora de emergência estaria indicada diante de sinais claros de sofrimento de alça com necrose transmural e peritonite (dor à descompressão, abdome em tábua, choque séptico). Como o abdome está flácido, a angiotomografia deve preceder a decisão cirúrgica.
Conduta puramente conservadora (sonda nasogástrica e hidratação) é usada no íleo adinâmico ou obstrução parcial inicial; na isquemia mesentérica aguda, atrasar a confirmação diagnóstica e a revascularização leva à necrose transmural e alta mortalidade.
A angiotomografia de abdome com contraste venoso em fase arterial é o método padrão-ouro para confirmar a oclusão vascular mesentérica, determinar sua localização exata e planejar a estratégia de revascularização.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal difusa e intensa [...] abdome flácido e depressível, algo doloroso à palpação profunda, porém sem sinais de irritação peritoneal." A clássica desproporção entre a intensidade da dor referida e o exame físico quase inocente em um cardiopata fecha a suspeita de isquemia mesentérica aguda. Como não há sinais de peritonite ou necrose transmural que justifiquem laparotomia imediata, o exame diagnóstico padrão-ouro é a angiotomografia de abdome.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne fatores de risco cruciais para eventos tromboembólicos: cardiopatia de etiologia chagásica (frequentemente associada a fibrilação atrial e trombos intracavitários) e tabagismo.
O quadro de dor súbita e desproporcional ao exame físico sem peritonite aponta diretamente para o acometimento da artéria mesentérica superior (geralmente por embolia).
No diagnóstico diferencial:
- –Obstrução intestinal mecânica: cursaria com distensão importante, vômitos e ruídos hidroaéreos aumentados em timbre metálico.
- –Pancreatite aguda: dor em barra associada a vômitos incoercíveis e epigastralgia marcante à palpação.
- –Perfuração de víscera oca: apresentaria abdome em tábua e peritonite franca precocemente.
Sem irritação peritoneal, a conduta correta é confirmar a oclusão vascular e planejar a revascularização por meio do exame de imagem padrão-ouro.
Por que acontece
A hipóxia tecidual precoce da mucosa intestinal gera estímulo doloroso visceral intenso transmitido pelas fibras autonômicas. Como o peritônio parietal ainda não foi inflamado ou necrosado (o que só ocorre nas fases tardias de infarto transmural), o abdome permanece flácido e sem dor à descompressão.
Conduta
O método diagnóstico de escolha conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022) é a angiotomografia computadorizada de abdome e pelve com protocolo arterial e venoso (sensibilidade e especificidade > 95%).
Se confirmada a embolia/trombose sem necrose intestinal, o tratamento envolve anticoagulação plena com heparina não fracionada venosa associada à revascularização (por terapia endovascular com trombectomia/fibrinólise ou embolectomia cirúrgica aberta).
O que NÃO fazer: não levar direto para laparotomia exploradora sem imagem quando não há sinais de irritação peritoneal, sepse refratária ou perfuração evidente, pois a imagem define com precisão a anatomia da oclusão e viabiliza a abordagem endovascular.
Como isso cai nas provas
- –Isquemia mesentérica aguda vs. Colite isquêmica: a isquemia mesentérica afeta delgado/cólon direito com dor desproporcional e exame pobre em cardiopata; a colite isquêmica afeta áreas de transição (Griffith e Sudeck) no idoso, manifestando-se com dor em cólica leve/moderada à esquerda seguida de enterorragia/fezes sanguinolentas, autolimitada na maioria das vezes.
- –Isquemia mesentérica aguda vs. Isquemia mesentérica crônica: a forma aguda tem início súbito e dor constante; a forma crônica apresenta dor pós-prandial ("angina abdominal") associada a emagrecimento importante e medo de comer (sitofobia).
Para memorizar
- –Cardiopata + dor desproporcional ao exame físico = isquemia mesentérica aguda (fase inicial)
- –Sem peritonite = angiotomografia de abdome antes de intervir
- –Com peritonite franca ou choque séptico refratário = laparotomia exploradora imediata
- –Anticoagulação com heparina deve ser iniciada assim que levantada a suspeita
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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